隱瞞病情理賠被拒，如何認定是故意還是重大過失？
作 者： 所屬工作機構： 摘 自：睿保網(wǎng)
中保法
基本案情
2015年6月28日，王某在保險公司為11歲的女兒琳琳投保了“某終身壽險”。次年8月，琳琳因上呼吸道感染、腦積水引流術后顱內(nèi)高壓先后入院治療4次并進行了手術。2016年9月22日，王某向保險公司提出理賠申請，要求保險公司根據(jù)保險合同，對女兒住院期間的醫(yī)療費用及醫(yī)療補助費共37706.26元進行理賠。而保險公司卻以“投保人不如實履行告知被保險人投保前存在疾病病史的義務”為由，要求解除保險合同并不予退還保險費，并向王某送達了拒賠通知書。為此，王某將保險公司起訴至庫爾勒鐵路運輸人民法院，要求其支付保險金。
經(jīng)法庭審理查明：早在2006年初，半歲左右的琳琳因意外從電動車跌落，導致頭顱外傷、腦積水入住醫(yī)院并進行了手術；后因琳琳反復出現(xiàn)頭痛，2007年至2009年先后入院，被診斷患有腦積水并再次進行了相關手術。
2015年，王某在為女兒琳琳購買人身保險時，在《人身保險投保書》上對被保險人琳琳的健康狀況詢問事項中，對被保險人“是否目前患有或過去曾經(jīng)患過腦、神經(jīng)系統(tǒng)及精神方面疾病例如癲癇、腦膜炎、腦中風、腦部手術史、腹部手術史等問題”一欄回答為“否”，故意隱瞞了女兒琳琳患病并入院治療的真實情況。隨后雙方簽訂了保險合同，王某按期繳納了保費。
法官說法
“根據(jù)《保險法》相關規(guī)定，投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任?！睅鞝柪砧F路運輸人民法院主審法官王勇說，王某在為女兒簽訂保險合同時，故意隱瞞了被投保人曾經(jīng)因頭顱外傷、腦積水手術治療的事實，未履行如實告知義務。所以法院駁回了王某的訴訟請求，王某提出上訴。
二審審理過程中，王某稱其在購買保險時，已向保險公司如實告知了女兒琳琳的病史，是保險公司銷售人員疏于核查，且銷售人員并未詳細向其告知拒賠條款具體內(nèi)容，但王某未能提供相關證據(jù)證明。經(jīng)過二審法院主持調(diào)解，雙方一致同意，由保險公司將保險費8000元退還王某。
王勇說，投保人在購買相關保險前，要如實向保險公司告知被保險人的相關病史，避免理賠時超出保險范圍。保險公司也應當規(guī)范保險銷售流程，加強對銷售人員的培訓，銷售前向投保人明確解釋免責條款的具體內(nèi)容，使投保人及被保險人對保險事故發(fā)生后是否能夠得到理賠有一個心理預期，避免雙方當事人發(fā)生不必要的爭執(zhí)。
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