作 者：劉敬元        所屬工作機構：        摘 自：《保險了沒》公眾號

重大疾病保險將迎來十年來的最大變化！

據(jù)重疾發(fā)生率表項目統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，僅2007年至2018年11年間，重大疾病保險已為消費者提供了超過3000款產(chǎn)品，累計承保近2億人次，累計賠付約18萬人次，賠付金額超過1000億元。

在健康險總保費中，60%是重疾險，估算年度保費在5000億元左右，其在健康險中的地位堪比財產(chǎn)險中的車險，影響面大。

同時，重疾險又很復雜，賠付是以合同約定的重疾責任為準的，而疾病責任就涉及重大疾病的定義、分類和范圍等。同時，保障金額與產(chǎn)品價格還與重疾的發(fā)生概率（重疾經(jīng)驗發(fā)生率）緊密相關。

由此，重疾險的產(chǎn)品設計和定價有兩個重要的基礎性內(nèi)容：一是重大疾病的定義，二是重大疾病的發(fā)生概率，也就是經(jīng)驗發(fā)生率。目前行業(yè)在用的這兩項基礎依據(jù)已分別使用了13年、7年，前者于2007年發(fā)布，后者于2013年發(fā)布，已經(jīng)不能適應最新的情況。由此，行業(yè)啟動了修訂工作。

這次由保險業(yè)協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》（下稱“規(guī)范”），以及由精算師協(xié)會發(fā)布的《中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表（2020）》，將是新的重疾險產(chǎn)品設計以及定價的基礎。對于保險消費者來說，重疾險產(chǎn)品將在這兩項基礎性內(nèi)容修訂后產(chǎn)生哪些變化，也值得了解。

11月5日，保險行業(yè)重大疾病定義及發(fā)生率修訂成果新聞通氣會召開，中國銀保監(jiān)會人身險部、保險業(yè)協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、精算師協(xié)會相關負責人就相關修訂以及影響作了解答。

對于消費者來說，此次規(guī)范修訂的明顯變化是重大疾病有了分級，首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。

即新增3種輕度疾病包括：輕度惡性腫瘤、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風后遺癥。

保險業(yè)協(xié)會表示，根據(jù)最新醫(yī)學實踐，科學劃分疾病等級，合理區(qū)分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準合理，是此次修訂工作的一個重要突破。

通過科學分級，一方面充分適應了醫(yī)學診療技術發(fā)展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費用較低、預后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標準更加科學合理；另一方面，也適應重大疾病保險市場發(fā)展實際，對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業(yè)標準，規(guī)范市場行為。

據(jù)了解，在舊規(guī)范中屬于除外責任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，此次依據(jù)分級原則，納入了新規(guī)范“惡性腫瘤——輕度”；如包括：黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來說，對消費者的保障更加全面了。

此次規(guī)范修訂增加了基礎病種數(shù)量，將原有25種重疾定義完善擴展，除了上述3種輕度疾病外，重度疾病也增至28種重度疾病。

對于消費者來說，修訂后重疾增至28種，意味著新的重疾險產(chǎn)品保障范圍必須至少包括這28種疾病，從而保障進一步擴展。

具體來說，是在舊規(guī)范疾病范圍的基礎上，新增了嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎3種重度疾病。

另外，根據(jù)最新醫(yī)學進展，擴展對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術等8種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴重慢性腎衰竭等7種疾病定義。

引入輕癥后，輕癥賠付比例上限是多少？

根據(jù)各界意見反饋及保險行業(yè)承保理賠數(shù)據(jù)測算，新規(guī)范對所含3種輕度疾?。ㄝp度惡性腫瘤、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風后遺癥）保險金額比例上限確定為30%。

如果保險公司在重大疾病保險產(chǎn)品中新增新規(guī)范外的其他輕度疾病，相應的保險金額由保險公司自行合理設定。

甲狀腺癌將歸為輕癥范圍

關于甲狀腺癌的調(diào)整在此次2020版重疾定義規(guī)范修訂中受到極大關注。此次修訂將惡性腫瘤區(qū)分成輕度、重度兩類，將原屬于惡性腫瘤的TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌，劃歸為惡性腫瘤——輕度，即將其歸于輕癥。

甲狀腺癌發(fā)病率相對較高，是過去重疾險理賠的一大主要原因，也一定程度上讓重疾險價格難以降低下來。此次修訂后，新的重疾中沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據(jù)疾病嚴重程度，歸為輕度重疾，并按照輕度重疾進行賠付，也即賠付上限為保額的30%。

這意味著，以后新的重疾險仍然包括甲狀腺癌的保障責任，只不過消費者一旦確診甲狀腺癌后，獲賠金額會是保額的30%。同時，對消費者來說的一大好處是保單還會繼續(xù)有效，為其他重疾提供保障。

另一受關注的疾病是原位癌，此次新規(guī)范仍未將其納入重疾范圍。

保險業(yè)協(xié)會表示，首先，在舊規(guī)范中，惡性腫瘤并不包含原位癌。

此次修訂為進一步規(guī)范惡性腫瘤的概念和范圍，在參考世界衛(wèi)生組織（WHO）《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD）的基礎上，引入了世界衛(wèi)生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學標準，使定義更加準確規(guī)范。而原位癌不屬于ICD-O-3腫瘤形態(tài)學標準中規(guī)定的惡性腫瘤，同時我們也深入研究并參考了英國、加拿大、新加坡等國家的經(jīng)驗（均對原位癌作了除外），因此此次修訂暫不納入原位癌。

但是，各保險公司可在新規(guī)范規(guī)定病種的基礎上，在重大疾病保險產(chǎn)品中增加原位癌保障責任，以滿足消費者多元化的保險保障需求。

根據(jù)最新醫(yī)學實踐，規(guī)范修訂后，放寬了部分定義條目賠付條件。

如對“心臟瓣膜手術”，取消了原定義規(guī)定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施了切開心臟”，可以切實提升消費者的保障權益。

此次新規(guī)范與舊規(guī)范的適用范圍保持不變，仍是適用于保險期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的重大疾病保險。

保險業(yè)協(xié)會表示，主要原因是此次修訂工作以國內(nèi)重大疾病保險發(fā)展狀況與國外重大疾病定義規(guī)范經(jīng)驗為基礎，并結合相應的醫(yī)學最新進展情況進行研究修訂。而國內(nèi)外未成年人專屬重大疾病保險的經(jīng)驗積累較少，但在疾病譜方面，又與成年人有顯著差異。

保險業(yè)協(xié)會還表示，后續(xù)也將繼續(xù)加強未成年人專屬重大疾病的疾病定義研究與管理工作，為消費者提供更全面、更科學的疾病定義規(guī)范。

在重疾定義修訂發(fā)布的同時，中國精算師協(xié)會也發(fā)布了重疾表修訂后的最新版本。重疾表修訂，意味著重大疾病的發(fā)生概率有了變化，也將影響重大疾病保險產(chǎn)品價格。此次重疾表修訂后，重疾險價格具體是升是降？

中國精算師協(xié)會首先表示，影響重疾險產(chǎn)品價格的因素是多方面的，包括保障責任、利率、費用率、重疾發(fā)生率等，不同產(chǎn)品對各種因素的敏感性不同，重疾發(fā)生率是其中的重要因素之一。

而此次重疾表修訂會影響未來新產(chǎn)品的風險發(fā)生率，在曲線形態(tài)和發(fā)生率水平上較現(xiàn)行重疾表均發(fā)生了一定變化。從保護消費者利益角度，此次修訂特別對風險邊際進行了科學優(yōu)化。

從價格上看，對于主流重疾險產(chǎn)品，如果在相同保障責任的前提條件下，重疾險產(chǎn)品價格會略有下降，對于定期重疾險產(chǎn)品，部分年齡段的價格會有明顯下降?？傮w上看，重疾表修訂使重疾險產(chǎn)品價格更加科學合理。

此次重疾表修訂工作，還首次編制形成了2020版定義規(guī)范下的粵港澳大灣區(qū)病種合計經(jīng)驗發(fā)生率專屬參考表，這一“大灣區(qū)重疾表”將對粵港澳大灣區(qū)創(chuàng)新開發(fā)專屬產(chǎn)品具有重要作用。

中國精算師協(xié)會介紹，此次修訂大灣區(qū)數(shù)據(jù)量充足，滿足單獨編表的信度要求。同時，大灣區(qū)重疾險產(chǎn)品的經(jīng)驗發(fā)生率與全國重疾經(jīng)驗發(fā)生率確實存在一定差異，因此能夠單獨編制成表。編制大灣區(qū)重疾表，有利于大灣區(qū)保險業(yè)供給側結構性改革和大灣區(qū)專屬保險產(chǎn)品的創(chuàng)新。

銀保監(jiān)會要求，即日起在廣東銀保監(jiān)局或深圳銀保監(jiān)局進行備案或審批的粵港澳大灣區(qū)專屬產(chǎn)品，承保病種至少包含2020版定義中的惡性腫瘤——重度、較重急性心肌梗死、嚴重腦中風后遺癥、重大器官移植術或造血干細胞移植術、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）和嚴重慢性腎衰竭。

銀保監(jiān)會人身險部副主任賈飆表示，銀保監(jiān)會將從監(jiān)管角度對執(zhí)行新的《規(guī)范》提出三方面要求：

一是明確新開發(fā)的重大疾病保險產(chǎn)品應當符合新規(guī)范各項要求。

二是明確過渡期為發(fā)文之日起至2021年1月31日，確保重大疾病保險新老規(guī)范平穩(wěn)切換。過渡期結束后各公司不得繼續(xù)銷售基于舊規(guī)范開發(fā)的重大疾病保險產(chǎn)品。

三是要求各公司加強銷售管理，嚴禁借新老規(guī)范切換進行銷售誤導，嚴禁炒作停售。“一旦發(fā)現(xiàn)炒作停售情況，將給予‘嚴罰重處’”。

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