作 者：碼萬祺        所屬工作機構：        摘 自：睿保網(wǎng)

美國健康儲蓄賬戶（HSA）：個人將錢存入健康儲蓄賬戶，賬戶里的錢可用在保險允許的醫(yī)療花費，如買藥、牙科、眼科等。如果會員想要將錢取出，則需要交稅。HSA是和高免賠額的商業(yè)保險進行組合使用。根據(jù)2019年平臺Lively的數(shù)據(jù)報告，93%的HSA資金是用來支付日常醫(yī)療開支。

早在2010年，《社會保險法》修訂中提到，“基本養(yǎng)老保險實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合”，而在基本醫(yī)療保險中，未提及醫(yī)保個人賬戶。此舉被視為對職工醫(yī)保個人賬戶進行改革苗頭。2012年4月，青島市職工醫(yī)保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保就進行了微調，劃入個人賬戶的資金比例下降了0.3個-0.5個百分點，同時門診醫(yī)療費封頂線提至1600元，報銷比例再提高10個百分點。

分析：醫(yī)保待遇支付假如有發(fā)展分歧，是傾向“保住院”、三重保障、大病大額呢？還是傾向“保門診”、健康管理、家庭醫(yī)生呢？存在豐富的辯證：一是兩者都貴，都不易管理；二是“保住院”緩解“大病扛”，“保門診”解決“小病拖”。三是鼓勵分級診療，實際上可能平移“保住院”“保門診”的需求邊界。四是“保住院”“保門診”通過支付改革可能都保到。

“都保到”，就憑醫(yī)保這點錢、這點人？商保笑了?！岸急５健?，必然有結構調整、結果實現(xiàn)，不用笑。逐步地按支付方式付費、按需求選擇付費、按療效付費，不再過多地按項目付費、按供給側意圖付費。道阻且長，何其遠！商?？梢宰鍪裁矗捍蟛♂t(yī)療險、重疾險；健康管理權益、產品。醫(yī)保能不能做這些？也能。那醫(yī)保商保會不會矛盾？不會，相互借力銜接補充。

世界和平萬歲！

在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保全面推開的過程中，板塊式支付充分引入需方控費機制，強調需方必須承擔更多個人健康管理的責任。林楓指出，盡管吸取板塊式的一些經(jīng)驗，但是鎮(zhèn)江醫(yī)保逐步引入總額控制、人頭付費、床位日付費等。實行板塊式支付的地區(qū)，也不得不去“打補丁”，遴選出相當部分的慢性疾病和特殊病種，建立患者申請審批制度，用統(tǒng)籌基金支付符合資質的患者支付費用，彌補上述問題。

如果考慮到門急診人次在過去二三十年間的增長，門診醫(yī)療費用支出的增加更是明顯。門診費用繼續(xù)增長，參保人迫切需要醫(yī)保進行適當補償。付曉光、萬泉2021年曾撰文指出，2019年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中用于住院待遇支出約為5409.6元，包括門診在內的其他待遇支出約為1881.6億元。按照他們預估，八成左右可能用于門診，約為1500億元，在統(tǒng)籌基金支出中的比例超過兩成。北京、天津、上海、浙江四省市，2019年職工醫(yī)保人群門診總費用占當?shù)乜傖t(yī)療費用比重在52%-64%。

分析：以質量和效率為中心，這是底層邏輯，是生產力發(fā)展的策源要求。要談錢，但不能只談錢。

慢特病、單列支付是不同的：

單列支付可能籌資復雜，比如罕見病用藥保障籌資可能包括慈善捐贈，其實適宜單列支付。

門診慢病、特病有區(qū)分，門診慢病待遇享受人數(shù)肉眼可見地劇烈增長，而特病人數(shù)較可控。

這些小統(tǒng)籌、小中型管理，就是為了“服務好”“效率高”。

進一步引申，門診慢病、特病、單列支付的某些病種，有時還需要就醫(yī)輔助或特殊處方（比如藥品配送），為行動不便的不幸患者提高可及以及便利性。這算什么？這算精細化管理與服務。

以質量和效率并重，堅持“服務好”“效率高”，商保、創(chuàng)新支付寧可無償去幫助醫(yī)保提供一些少量服務，就為圖個人氣。未來，做好無論醫(yī)保和商保，恐怕都從表面到骨子里要“服務好”。

林楓指出，“門診共濟統(tǒng)籌建立之后，有如千軍萬馬進來使用醫(yī)保基金。面對海量的小額費用支付，醫(yī)保在供方控費、供方行為監(jiān)管上尤其需要加強。門診支付也要明確優(yōu)先保障目標，避免陷入通道式的弊端中?！?/span>

“醫(yī)保支付改革，從住院擴展到門診，才能實現(xiàn)閉環(huán)管理?！苯鹑A市醫(yī)保局邵寧軍告訴《中國醫(yī)院院長》。金華市從2020年開始推出門診人頭包干和APG點數(shù)支付改革，帶動浙江全省同步推行大規(guī)模門診支付改革。

廖藏宜指出，普通門診可以按人頭付費；日間手術以開展微創(chuàng)手術為主，可以探索單病種付費；日間病房以開展腫瘤化療、腎病透析為主，可按照住院待遇進行管理，按照DRG、DIP支付。

分析：面對“猶如千軍萬馬進來、海量的小額費用”且“小額費用”已單次到大幾百塊。醫(yī)保支付管理怎么做？首先想到要狠抓。退一步想，抓不如放。一是醫(yī)?！邦A備了一些錢”，有放的資金準備；二是醫(yī)?！耙獓L試一些支付方式方法”，放進來再抓管控。

提出一個開放式問題：所有門診醫(yī)生，道理上都是家庭醫(yī)生，可行不可行？因為這些門診患者都憂心忡忡從家來、信誓旦旦回家去。因為通常意義上的家庭醫(yī)生也不是總要、必須到患者家中問診。不是阿Q精神，但我們一下子解決了家庭醫(yī)生不足，同意么？

不同意，好的。不是我們隨便說一下、認為一下，門診醫(yī)生就變成家庭醫(yī)生了。還要看門診醫(yī)生為患者提供了哪些具體服務、獲得了哪些具體效果、發(fā)生了多少醫(yī)療費用。因為評判家庭醫(yī)生發(fā)展成熟度、可持續(xù)的維度就是包括但不限于這些。家庭醫(yī)生有必要。

回到“抓不如放”：一是鼓勵門診醫(yī)生承擔家庭醫(yī)生功能，暫且將他們視為家庭醫(yī)生；二是將家庭醫(yī)生與按人頭付費方式的結合作為主流探索。三是真正要解放思想、實事求是，在家庭醫(yī)生供需場景下，按支付方式付費、按需求選擇付費、按實際發(fā)生付費等。

不搞計劃經(jīng)濟，計劃是工具，不是目的。家庭醫(yī)生與支付方式的結合，從管理上是實的，收入不一定實現(xiàn)。唯此，才符合質量與效率在家庭醫(yī)生、所有醫(yī)生之間的公平。涉及住院、門診的不同支付方式之間有區(qū)別、銜接、效率檢查，總之，是實現(xiàn)更加地敏捷。

感謝中國醫(yī)院院長平臺對本文的啟發(fā)。

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