作 者：碼萬祺        所屬工作機(jī)構(gòu)：        摘 自：碼萬祺

惠民?！盎鹆恕保x不開三個(gè)支持：一是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，讓醫(yī)保部門、參保職工群眾廣泛接觸過商保機(jī)構(gòu)及服務(wù)；二是網(wǎng)絡(luò)互助平臺(tái)，讓監(jiān)管部門、用戶體驗(yàn)過事態(tài)不透明、不可控的憂懼；三是《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確多層次醫(yī)療保障體系，如何能夠又快又好地試點(diǎn)？各地惠民保就相當(dāng)于做試點(diǎn)。逐步有序提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，惠民保大概也有此趨勢(shì)，適宜在全國(guó)適合探索“近似統(tǒng)籌”。所謂“近似統(tǒng)籌”，雖不能方方面面融匯比較，但相互間有所評(píng)價(jià)觀察，避免又一番引起不平衡、不充分。比如：各地惠民保的支付內(nèi)涵、運(yùn)營(yíng)效率處于什么階段？繼而形成了什么水平上的“賠付率”…醫(yī)保商保在惠民保的具體關(guān)系。第一，惠民保一般以醫(yī)保參保做投保條件，相當(dāng)于以醫(yī)保建設(shè)做基礎(chǔ)，使商保、醫(yī)保的競(jìng)爭(zhēng)相對(duì)弱化。第二，惠民保大多對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人自付做有條件的補(bǔ)充補(bǔ)償，既有動(dòng)力控制醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，也可能對(duì)常見問題熟視無睹。第三，無論從醫(yī)保商?？?，對(duì)惠民保的支付、監(jiān)管是弱項(xiàng)，適合做突破口，為其他業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)創(chuàng)新提供線索。第四，惠民保、百萬醫(yī)療險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)適宜多溝通交流、爭(zhēng)取協(xié)同經(jīng)營(yíng)，效率共察、階梯共付、互補(bǔ)共建。只要認(rèn)準(zhǔn)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)永遠(yuǎn)發(fā)揮資源配置作用，惠民保及健康險(xiǎn)就永遠(yuǎn)有發(fā)展。社會(huì)醫(yī)保需要防火墻，健康險(xiǎn)充當(dāng)發(fā)現(xiàn)者，兩者聯(lián)合做業(yè)態(tài)治理。健康險(xiǎn)無法、無動(dòng)機(jī)比醫(yī)保提供相同保障且保費(fèi)更低，這不現(xiàn)實(shí)，更不商業(yè)。健康險(xiǎn)宜在用戶可承受保費(fèi)水平上提供高效的保障,做補(bǔ)充范圍內(nèi)的保障。惠民保與健康險(xiǎn)的問題關(guān)于精算。各地惠民保在設(shè)計(jì)之初可拿到醫(yī)保數(shù)據(jù)么？即便拿到，一是數(shù)據(jù)還有各種出入，二是精算總有人為特征?，F(xiàn)實(shí)做法憑“粗算”經(jīng)驗(yàn)，摸著石頭過河。最初僅可稱作嘗試，逐漸可稱作模擬。通過項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)積累數(shù)據(jù)，吃一塹長(zhǎng)一智。此過程總體可稱作解放思想、實(shí)事求是。鑒于惠民保目前局限在碎片化的醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)，風(fēng)險(xiǎn)較可控。具體看，包括待遇可調(diào)整，籌資可調(diào)整，特藥清單準(zhǔn)入可調(diào)整等。關(guān)于產(chǎn)品層次、參保權(quán)利。當(dāng)前，一些惠民保的保費(fèi)水平在50元以下，更多惠民保將保費(fèi)水平提高到200元以下。這相當(dāng)于惠民?；I資端細(xì)分層次。各地醫(yī)保待遇水平尚未統(tǒng)一，個(gè)人籌資承受力也有差異，城鄉(xiāng)與城市如適配不同的保費(fèi)水平，很有市場(chǎng)。能將保費(fèi)控制在50元以下平穩(wěn)運(yùn)行，也是一種綜合業(yè)務(wù)能力，按照農(nóng)村包圍城市的戰(zhàn)略思維，前途不可小覷。對(duì)保費(fèi)較高、投保率較低情形，可探索多輪投保、多檔保費(fèi)。
2020年北京常住人口2189.31萬人，外省流入人口841.8萬人，外省人占比38.45%。2020年上海常住人口2487.09萬人，外省流入人口1047.97萬人，外省人占比42.14%。滬惠保與北京普惠健康保遇到了一樣的局限，即：不具有本市醫(yī)保身份的人不能投保。多層次醫(yī)療保障在大城市出現(xiàn)了更加不平衡不充分現(xiàn)象。怎么解決？起碼有三條道路：一是外?。▉肀镜兀┣矣幸庠竻⒓踊菝癖５娜藛T，只要在全國(guó)范圍內(nèi)有醫(yī)保參保身份，就地投保政府主導(dǎo)型惠民保。二是及時(shí)疏導(dǎo)相關(guān)人員在醫(yī)保參保地購(gòu)買相應(yīng)的惠民保，難題是異地享受、異地結(jié)算。三是采取模仿的形式，開發(fā)本地惠民保的復(fù)制型產(chǎn)品。如針對(duì)北京最高不超過841.8萬人、上海最高不超過1047.97萬人的潛在用戶市場(chǎng)。關(guān)于支付范圍。惠民保“三目錄”，有醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保范圍外特藥清單、增值服務(wù)體系。目前沒有做到精細(xì)。尤其后兩個(gè)方面，缺乏集采、支付改革的深刻介入?；菝癖Ｄ夸浛梢约扔袑?shí)付的、也有虛付的。所謂虛付就是暫時(shí)不付，但給予優(yōu)勢(shì)背書?；菝癖?chǎng)景里，不能總是向政府醫(yī)保要背書，商保方面也要逐步養(yǎng)成一些背書。國(guó)家醫(yī)保藥品目錄只有2800種藥品，這個(gè)目錄探索擴(kuò)圍，需要商保機(jī)構(gòu)多做探索。省級(jí)醫(yī)保目錄分步消失、基藥目錄逐步擴(kuò)圍，是惠民保藥品清單的機(jī)會(huì)。對(duì)于特藥清單的選擇，前無準(zhǔn)入公開根據(jù)，后無降價(jià)競(jìng)爭(zhēng)，效率從哪里來？惠民保的藥品目錄清單建設(shè)，既模仿國(guó)家醫(yī)保目錄談判，也更加體現(xiàn)市場(chǎng)特性。一方面，所有藥品準(zhǔn)入都要走基金承受力、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)審的程序，盡量地保證高效、透明、有競(jìng)爭(zhēng)；另一方面，鼓勵(lì)企業(yè)在進(jìn)入程序前自主降價(jià)，就像面對(duì)國(guó)家醫(yī)保目錄談判那樣展示出誠(chéng)意。特藥清單集采很有必要?；菝癖樗幤筇峁┝孙@著流量杠桿，也要求藥企交出部分利潤(rùn)杠桿。集采、GPO都是可選工具。甚至可以動(dòng)態(tài)公布準(zhǔn)入GAP、使用量、價(jià)格，這里需要決心、溝通、理解。不同惠民保之間可聯(lián)動(dòng)價(jià)格（依托醫(yī)保信息平臺(tái)或項(xiàng)目信息服務(wù)商平臺(tái)、商保機(jī)構(gòu)信息平臺(tái)），鑒于各個(gè)惠民保在一年中不同時(shí)期準(zhǔn)入、采購(gòu)藥品，藥企需各個(gè)突破，惠民保占據(jù)主動(dòng)。做藥太苦了，醫(yī)保從這里打開突破口，商保機(jī)構(gòu)、TPA也從這里打開突破口。以攪動(dòng)一桶水做比喻，筆者稍感安慰。一桶水?dāng)嚭统鲣鰷u，就沒有水平線，而是中心最低（你看集采），邊際最高（你看新藥）。而中間所有藥品都在軌道趨勢(shì)里，即不集采，也要難受些。惠民保醫(yī)療供應(yīng)鏈建設(shè)需提質(zhì)增效。至于醫(yī)療資源網(wǎng)絡(luò)，惠民保有機(jī)會(huì)、有實(shí)力對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做有依據(jù)的綜合治理、遴選、淘汰，發(fā)現(xiàn)市場(chǎng)效益，參與整治醫(yī)療行業(yè)風(fēng)氣。關(guān)于增值服務(wù)這一塊，戰(zhàn)略意義不亞于PBM，甚至更加重要。增值服務(wù)必要細(xì)分類，可視為“保險(xiǎn)+服務(wù)”突破口，視為運(yùn)營(yíng)成本。如果站在戰(zhàn)略合作或投資角度看，增值服務(wù)大有可為。關(guān)于待遇保障。醫(yī)保最怕福利剛性?；菝癖Ｒ褞硪恍└＠麆傂浴；菝癖?duì)擁有職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的用戶采取保費(fèi)、待遇一致，看似公平，其實(shí)不然。部分惠民保已開通團(tuán)體投保（面向大中小型企業(yè)），其實(shí)這一類人群適合單獨(dú)開辟保險(xiǎn)保障，甚至可能跨區(qū)域統(tǒng)籌保障。團(tuán)體投保需要全年無休的投保期，而目前惠民保均限期投保。對(duì)于特藥清單、自費(fèi)的保障，有高免賠額、高保額。從消極角度看，可能誘導(dǎo)欺詐、浪費(fèi)。民保是醫(yī)保商保的會(huì)師，正適宜在待遇支付工作中引入系統(tǒng)改革?；菝癖Ｗ龊贸庳?zé)任，比熟練應(yīng)用“兩線一段”效果好；合理應(yīng)用共付比例，又比降低最高限額的效果好。險(xiǎn)企要從惠民保運(yùn)行找準(zhǔn)不合理賠案，出具不合理現(xiàn)象報(bào)告，有機(jī)會(huì)、渠道反饋給醫(yī)保方面查核。對(duì)已納入惠民保的不合理保障內(nèi)容（如罕見病、既往癥等），測(cè)算支出影響及合理性，尋求地方財(cái)政補(bǔ)償。對(duì)連續(xù)投保，有無賠款獎(jiǎng)勵(lì)。關(guān)于既往癥和罕見病用藥。有研究統(tǒng)計(jì)，以惠民保數(shù)量計(jì)，約70%產(chǎn)品允許帶病投保但既往癥不賠付；約14%產(chǎn)品允許帶病投保但既往癥降低賠付比例；約9%產(chǎn)品均允許無限制；約7%產(chǎn)品不允許帶病投保。既往癥可?？少r，不符合保險(xiǎn)規(guī)律。罕見病與既往癥都是帶病投保，本來應(yīng)有承保條件、等待期等限制。對(duì)于既往癥理賠激增的現(xiàn)象，險(xiǎn)企應(yīng)有意識(shí)、權(quán)利會(huì)同醫(yī)保限制逆選擇。對(duì)于惠民保背后的醫(yī)保商保，管用高效支付的第一前提是為合理性支付。為此，需要各方共同做好精細(xì)化管理。險(xiǎn)企在每個(gè)惠民保上初來乍到，卻不是從頭做起。它要承擔(dān)醫(yī)保過去未察的漏洞，也要用好醫(yī)保商保的理賠專業(yè)能力。對(duì)既往癥，理論上可以“繳費(fèi)相同，待遇不同”，也可“繳費(fèi)不同，待遇相同”。采取前一做法，將核保省下，將風(fēng)控留給醫(yī)生，這是有利。同時(shí)將提取用戶健康信息暫時(shí)輕視了，又返回來做健康檔案，這是不利。三明普惠醫(yī)聯(lián)保首創(chuàng)特藥分類管理機(jī)制，涵蓋醫(yī)保外59種腫瘤藥及33種罕見病藥品。保險(xiǎn)邏輯上，惠民保不適合保障罕見病用藥，實(shí)際工作中建議強(qiáng)化專項(xiàng)管理，應(yīng)予單獨(dú)開列、審計(jì)，向社會(huì)公開運(yùn)行報(bào)告。決不假他人之慷慨。如果惠民保保障罕見病用藥，建議對(duì)這一部分及其他部分都說明精算過程，講清運(yùn)營(yíng)中的綜合有效控制手段。
健康險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)“帶病投?！钡膸讉€(gè)思路：1）會(huì)員制。在美國(guó)醫(yī)療健康服務(wù)市場(chǎng)，有許多市場(chǎng)主體（包括保險(xiǎn)、醫(yī)療等）推出會(huì)員制。用戶購(gòu)買會(huì)員可享受團(tuán)購(gòu)價(jià)格、長(zhǎng)期持續(xù)的服務(wù)，也可能享有健康保險(xiǎn)。2）附加險(xiǎn)。“帶病投?！比鄙偕湫遥?wù)特征多于保險(xiǎn)特征，糾結(jié)于設(shè)計(jì)主險(xiǎn)似乎也不妥當(dāng)。附加險(xiǎn)有什么內(nèi)涵？一是節(jié)外生枝，但遵循主樹干的生存法則。二是靈活性強(qiáng)，可以隨楊柳風(fēng)輕飄揚(yáng)。在每一個(gè)附加險(xiǎn)伸出的枝節(jié)上，都為主險(xiǎn)集聚更多工具箱、小的精算池。而每一個(gè)附加險(xiǎn)都覬覦主險(xiǎn)的需求流量池、供方資源體系。3）產(chǎn)品端。一是除外責(zé)任或可保風(fēng)險(xiǎn)，限定范圍、階段。二是保險(xiǎn)金額有限，比如百萬醫(yī)療險(xiǎn)是各塊總保險(xiǎn)金額超過百萬。三是控制報(bào)銷比例，用戶共付。四是為用戶“捆綁”健康管理、供方戰(zhàn)略購(gòu)買服務(wù)。4）復(fù)雜化。把可保對(duì)象的服務(wù)時(shí)間拉長(zhǎng)，是保險(xiǎn)的需要。前提條件是馬上找到吸引用戶的點(diǎn)，這是現(xiàn)實(shí)困難。一旦把服務(wù)時(shí)間拉長(zhǎng)，在中間充滿機(jī)會(huì)。這是在時(shí)間上做文章，有一定局限性。還有一種思路，是在空間上做文章，可保階段性的臨床結(jié)局，需要比較完善可靠的醫(yī)學(xué)知識(shí)及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)來支持。關(guān)于商保機(jī)構(gòu)和TPA。惠民保將來歸屬于誰(shuí)？醫(yī)保還是商保？需要數(shù)年以后的智慧去妥善解決。當(dāng)前第一要?jiǎng)?wù)是做大做強(qiáng)共建部分、二開可能。觀察得知：美國(guó)MA市場(chǎng)，政府主要利用險(xiǎn)企運(yùn)營(yíng)管理、供方網(wǎng)絡(luò)、藥品議價(jià)、經(jīng)辦能力。惠民保有了政府主導(dǎo)支持，是一個(gè)重要分水嶺。還將經(jīng)歷從強(qiáng)行政色彩到強(qiáng)商業(yè)能力的發(fā)展過渡。商保幫助醫(yī)保擴(kuò)大籌資，醫(yī)保就有義務(wù)幫助商保完善支付。反過來說，也行得通。TPA從惠民保取得的階段成績(jī)看到估值希望，加快融資、上市步伐。TPA憑先知先覺、深刻下沉，有些頂在商保機(jī)構(gòu)身前做事情、拿數(shù)據(jù)、拿現(xiàn)金流。但在共同富裕倡議下，盲目、單調(diào)地追求做PBM獲利不可持續(xù)，比如藥品的價(jià)差不可持續(xù)。較大格局是從數(shù)據(jù)積累上做用戶需求挖掘，做創(chuàng)新長(zhǎng)線。大多數(shù)TPA也是這么虧的。以我國(guó)7個(gè)特大城市和14個(gè)大城市為例，取任何一個(gè)城市都是巨大市場(chǎng)。對(duì)待每個(gè)惠民保，不僅僅是一個(gè)個(gè)項(xiàng)目，而是一張張創(chuàng)業(yè)、守業(yè)的王牌。以人民為中心，歷史無法壟斷，現(xiàn)實(shí)也難壟斷。拼市場(chǎng)主體的經(jīng)營(yíng)活力。TPA的專業(yè)性主要在微觀、在事務(wù)、在勞務(wù)，當(dāng)商保機(jī)構(gòu)意識(shí)到業(yè)務(wù)能力空心化不可取時(shí)，與TPA的競(jìng)合關(guān)系將更加微妙。商保機(jī)構(gòu)在惠民保事務(wù)中，要摒棄單純以財(cái)務(wù)視角看一切的習(xí)慣?；菝癖?duì)百萬醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)確實(shí)有打壓。“保險(xiǎn)+服務(wù)”里，保險(xiǎn)端越來越便宜，服務(wù)端越來越盈利。保險(xiǎn)為服務(wù)賦能，可能比服務(wù)為保險(xiǎn)賦能更重要些。在惠民保場(chǎng)景里，銷售已經(jīng)有量變，期待還要質(zhì)變。從監(jiān)管督察支付，以信息技術(shù)提速經(jīng)辦，與醫(yī)保共商籌資待遇，做實(shí)特藥戰(zhàn)略購(gòu)買，購(gòu)買或自建多層次醫(yī)療服務(wù)，堅(jiān)持虛實(shí)結(jié)合和長(zhǎng)期主義。惠民保將來不是短期健康險(xiǎn)，也不是長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)，而要做長(zhǎng)期健康險(xiǎn)。它在目前既有型又無形，有機(jī)會(huì)成為健康險(xiǎn)工具的中國(guó)創(chuàng)造。惠民保與健康險(xiǎn)的辯證關(guān)于“短險(xiǎn)銷售成本要接近30%”：這會(huì)造成產(chǎn)品虧損么？假設(shè)會(huì)的話，也應(yīng)辯證看。銷售成本占比這么高，在成熟的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)運(yùn)行狀態(tài)下可持續(xù)么？有價(jià)值么？沒有。那么，當(dāng)下惠民保的銷售成本高企說明了什么？說明商保機(jī)構(gòu)做法激進(jìn)，激進(jìn)就要承擔(dān)后果。假如這個(gè)暫時(shí)階段內(nèi)的“虧損”后果是商保機(jī)構(gòu)愿意接受的呢？隨著用戶教育的深入，不僅惠民保的銷售成本下降，健康險(xiǎn)的銷售成本也能下降，讓保險(xiǎn)回歸保障。關(guān)于“大多數(shù)的惠民保都在虧損線上下徘徊”：難道正常不應(yīng)該這樣么？惠民保今年頂不住，明年或許能頂住，明年頂不住還有后年。這家商保機(jī)構(gòu)頂不住，還有那家，那家頂不住，說不定還有另外哪家。非要“頂住”才行的話，大健康領(lǐng)域那么多創(chuàng)業(yè)中道者都應(yīng)該“崩殂”了。商保機(jī)構(gòu)過去對(duì)醫(yī)療險(xiǎn)不是很熟絡(luò)，上來就很賺錢，讓醫(yī)保、用戶怎么想？對(duì)投保率，商保機(jī)構(gòu)當(dāng)期不必須實(shí)現(xiàn)很高投保率，100萬用戶是不是多？10萬用戶是不是少？這個(gè)很難講。對(duì)那些投保率低的惠民保，重拾起來仍有很大發(fā)展?jié)摿?。其他商保機(jī)構(gòu)以收購(gòu)、合作的靈活方式可以積極改變。辯證看，商保機(jī)構(gòu)特別想要觸及的保險(xiǎn)意識(shí)人群已經(jīng)呈現(xiàn)（這些惠民保對(duì)應(yīng)的投保人群規(guī)模雖小，每個(gè)投保人都有較好的保險(xiǎn)意識(shí)）。而投保人群的健康保障需求缺口也已勾畫出來，可繼續(xù)考慮什么方式供給、多少保障水平等問題。對(duì)賠付額，“滬惠保七八月總共賠了1.3億元，如果按照1年的賠付計(jì)算，就是7.8億元”，有兩點(diǎn)不同意見：一是七八月賠付了這些錢，都是合理的么？惠民保每一自然年運(yùn)行期間，理論上要循序漸進(jìn)做合理控費(fèi)和賠案理算的，吃一塹長(zhǎng)一智。二是如果商保機(jī)構(gòu)的合理控費(fèi)盡到力了，最后還是賠穿了（絕對(duì)不能惡意拒賠），坦承是精算沒考慮好醫(yī)療總盤子，又或者是年度之間自然波動(dòng)導(dǎo)致，做保險(xiǎn)要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。健康險(xiǎn)賠付率到合理區(qū)間（比現(xiàn)在可能還要高一些），基本就發(fā)展好了。一是更節(jié)省，必針對(duì)不必要支出。二是更利用，只針對(duì)有效支出。建設(shè)賠付率的能力腹地，進(jìn)可攻、退可守，還可孕育多層次、多場(chǎng)景、多序列。賠付率既可以是隱私，也不排除作為廣告。不成熟時(shí)，“賠付率”是假象。成熟后，“賠付率”是真相。對(duì)各賠案，賠出去那么多，到底是咋賠出去的？健康險(xiǎn)賣不動(dòng)就是缺少用戶教育，即使教育了，用戶往往聽不進(jìn)去?；菝癖２徽怯脩艚逃慕^佳機(jī)會(huì)么？建議借機(jī)做一些賠案的案例宣傳，以及較豐富維度的統(tǒng)計(jì)發(fā)布。讓投保人群、未投保人群有機(jī)會(huì)鑒別。對(duì)賠不完，如果賠不出去，一是像德國(guó)疾病基金那樣，多少退回去一些。二是像國(guó)內(nèi)一些健康險(xiǎn)的活力因子，對(duì)無賠用戶適當(dāng)做傾斜。三是反觀賠不出去的具體原因，是不是賠付門檻定高了？如果是這樣，也要做好三件事：一是扎緊籬笆，不跑冒滴漏；二是戰(zhàn)略購(gòu)買，尋量?jī)r(jià)掛鉤；三是客觀辯證，是否降門檻。雖是惠民保，也要防范福利剛性，醫(yī)保商保都怕彎路。舉例：西湖益聯(lián)?！百r不出去”。不著急去解決問題，摸清楚事情為何出現(xiàn)，很重要。分析“賠不出去”的主客觀背景，看到本底上的合理性、不合理性，行政、商業(yè)本該具備的初心、動(dòng)機(jī)，以及后來呈現(xiàn)的思考、措施，一番嘗試后摸索原則、理念。對(duì)拒賠案，惠民保是團(tuán)險(xiǎn)，團(tuán)險(xiǎn)也該有縝密嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋ｋU(xiǎn)合同條款。對(duì)那些拒賠，要準(zhǔn)確無誤立字為據(jù)，這將引起條款、附約的內(nèi)卷。一邊是吐槽拒賠，一邊是吐槽惠民保要扛不住，是不是矛盾呢？也許不矛盾，說明需求還是很多，也說明醫(yī)療效率有提高空間?；菝癖Ｔ谝粋€(gè)地方落地，沒能享受其賠償?shù)娜藗円查g接受益。商保積極參與醫(yī)保服務(wù)，抑制過度醫(yī)療。
對(duì)保費(fèi)差，各地惠民保不必迅速內(nèi)卷，隨醫(yī)改逐步發(fā)現(xiàn)效率。惠民保就算被說得啥也不是，盡力防范災(zāi)難性醫(yī)療。但只靠惠民保就夠了？惠民保是多層次醫(yī)療保障的主要開始，肯定不是全部結(jié)束。惠民保是什么？是一流投保率、三流保費(fèi)、二流保障水平。對(duì)不漲價(jià)，筆者原來認(rèn)為籌資與待遇調(diào)整相銜接，需漲價(jià)時(shí)則漲價(jià)?，F(xiàn)在回頭看，這個(gè)想法有點(diǎn)天真?；菝癖！⒔】惦U(xiǎn)皆羽翼未豐、前途兇險(xiǎn)?；菝癖Ｄ懿荒芟裙淌夭粷q價(jià)，把步子站穩(wěn)一些？特別是顧及用戶承受力（主要是心理承受力，倒不是經(jīng)濟(jì)承受力）。醫(yī)保目前必然不支持更高的惠民保保費(fèi)，細(xì)水長(zhǎng)流，惠民保辦得好不好，醫(yī)保部門很關(guān)切。對(duì)找利潤(rùn)，把惠民保視為健康險(xiǎn)的早期探索，結(jié)余下的錢應(yīng)當(dāng)用于擴(kuò)大生產(chǎn)（壘筑護(hù)城河）。堅(jiān)持以用戶為中心、以健康為中心，惠民保經(jīng)營(yíng)能夠收支打平都是很困難的。商保機(jī)構(gòu)是要鍥而不舍找利潤(rùn)的。一方面，醫(yī)保待遇清單出臺(tái)后，與地方醫(yī)保部門碰撞意見，先行先試劃界后的業(yè)務(wù)服務(wù)。另一方面，對(duì)用戶分層、分型、分類；對(duì)供方分層、分型、分類。對(duì)差異化，差異化經(jīng)營(yíng)是出路，與時(shí)俱新地追求價(jià)值（支付、服務(wù)、產(chǎn)品），回歸實(shí)體服務(wù)和虛擬工具的效率效益結(jié)合。未來，保險(xiǎn)與用戶是相互看透，看透對(duì)方再相互信賴。即便設(shè)計(jì)框架完全相同，運(yùn)營(yíng)能力及策略不同也造成差異化。金華大病選繳法、三明普惠醫(yī)聯(lián)保、北京京惠保2021等，到項(xiàng)目生存上肯定要收斂，要有非常緊密束縛的邏輯，結(jié)果很大概率上不會(huì)崩塌。解放思想地想事情，實(shí)事求是地干事情。在干事情的過程中繼續(xù)解放思想，繼續(xù)實(shí)事求是。兩個(gè)惠民保“較量”。北京普惠健康保攆著京惠保2020版，京惠保2021版又?jǐn)f著北京普惠健康保。兩個(gè)惠民保彼此躲避著檔期。思辨“一張保單全年賣”意義：投保期延長(zhǎng)了，為行銷、運(yùn)營(yíng)帶來長(zhǎng)尾效應(yīng)。惠民保之間不再有壟斷時(shí)間窗的默契，更促使經(jīng)營(yíng)差異化、精益化，減少重復(fù)建設(shè)，目標(biāo)突出競(jìng)爭(zhēng)。商保機(jī)構(gòu)真該重視：醫(yī)保待遇清單、醫(yī)保支付效率。醫(yī)保待遇清單落地實(shí)施后，惠民保、健康險(xiǎn)的保障范圍馬上變得清晰、立體。只要借助惠民保場(chǎng)景跑通醫(yī)保范圍外的業(yè)務(wù)服務(wù)，經(jīng)驗(yàn)和能力成熟了，搶在醫(yī)保上級(jí)待遇政策敲定前，及時(shí)設(shè)計(jì)、展業(yè)、運(yùn)營(yíng)。打一個(gè)樹立商譽(yù)、價(jià)值的時(shí)空差，為真正有需要的用戶提供可及性、便利性、滿意度、信任度。惠民保與健康險(xiǎn)的機(jī)遇Aetna從政府業(yè)務(wù)獲得收入占50%以上，Humana的政府業(yè)務(wù)收入占比83%。類似惠民保的政府業(yè)務(wù)，在美國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)幫助保險(xiǎn)巨頭及初創(chuàng)者快速做大規(guī)模。我國(guó)正爭(zhēng)取健康險(xiǎn)保費(fèi)突破2萬億元，外行看比例（保費(fèi)），內(nèi)行看基數(shù)（用戶）。與美國(guó)相比，需要強(qiáng)制國(guó)內(nèi)各地推行惠民保么？目前沒有明文要求，惠民保還不夠成熟?；菝癖Ｅc美國(guó)MA等補(bǔ)充層保險(xiǎn)方案相比，沒有運(yùn)營(yíng)報(bào)告要求，沒有賠付率要求。我國(guó)比美國(guó)更寬容保護(hù)在初級(jí)階段的市場(chǎng)探索。一方面避免財(cái)政責(zé)任和福利剛性擴(kuò)大，另一方面吸納社會(huì)力量整治醫(yī)療健康生態(tài)低效。期待惠民保在當(dāng)前做好幾件事：一是增值服務(wù)有預(yù)算，有發(fā)生，有評(píng)價(jià)。三明普惠醫(yī)聯(lián)保為高血壓、糖尿病等重點(diǎn)疾病提供健康管理，及健康體檢、口腔護(hù)理、眼科護(hù)理等增值服務(wù)。莫要等到人群都帶病投保了，才購(gòu)買并使用健康險(xiǎn)，事情本來不必發(fā)展到極端。商保機(jī)構(gòu)現(xiàn)在可以做增值服務(wù)賽道上的虛實(shí)結(jié)合、價(jià)格調(diào)控?；菝癖?chǎng)景下，商保機(jī)構(gòu)有資源、有想法、有話語(yǔ)。尤其是在惠民保也不強(qiáng)、增值服務(wù)供方也不強(qiáng)的發(fā)展階段，要堅(jiān)持不養(yǎng)懶人、不包容懶效率。借鑒“醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算”思路，不同惠民?？晒蚕碓鲋捣?wù)供方網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)健康管理市場(chǎng)快速打開折疊狀態(tài)。二是籌資與待遇聯(lián)動(dòng)，要兼顧嚴(yán)肅性，總結(jié)規(guī)律性，要給各方一個(gè)平衡預(yù)期。對(duì)三明醫(yī)改、國(guó)家藥耗集采，有一種聲音總質(zhì)疑說：患者受益了么？當(dāng)然。以三明普惠醫(yī)聯(lián)保為例，在惠民健康上有“兩級(jí)火箭”，第一級(jí)是支付改革，第二級(jí)是在此基礎(chǔ)上通過惠民保做穩(wěn)籌資?；菝癖．?dāng)然可能賠穿，哪有賠不穿的健康險(xiǎn)？那一定是沒人愿買的健康險(xiǎn)。誰(shuí)來拯救賠付，待遇調(diào)整與籌資銜接。并不是只有待遇提高，才能增加籌資。精算也可能偏失。無論醫(yī)保商保，只要支付管用高效，不怕惠民保出現(xiàn)賠付敞口。惠民保不是強(qiáng)制保險(xiǎn)，要憑借經(jīng)營(yíng)者能力、初心。
三是多探索支付方式改革，比如金華有住院、門診、康復(fù)治療的點(diǎn)數(shù)法。有人問：住院支付方式還沒做透徹，為何做門診、康復(fù)治療的點(diǎn)數(shù)法呢？因?yàn)?/span>商保有此需要。門診、康復(fù)治療的醫(yī)療費(fèi)用可能沒到享受惠民保補(bǔ)償?shù)钠鸶毒€，不代表沒問題，代表著難題。三明普惠醫(yī)聯(lián)保是全國(guó)首個(gè)與C-DRG銜接的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，自此，商保機(jī)構(gòu)正式參與到醫(yī)保住院支付方式實(shí)際運(yùn)行。商保機(jī)構(gòu)現(xiàn)在做、不斷做的支付管理體系建設(shè)，是健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)訣竅。從前，我們說保險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)，局促在保險(xiǎn)合同條款。今后對(duì)產(chǎn)品形態(tài)的理解，將從設(shè)計(jì)過渡到設(shè)計(jì)加運(yùn)營(yíng)管理（加上創(chuàng)造）。商保積極參與惠民保運(yùn)營(yíng)，要做創(chuàng)新支付。不限于借鑒醫(yī)保支付方式改革，運(yùn)用數(shù)據(jù)、精算、區(qū)塊鏈、保險(xiǎn)科技等豐富工具，商保可將醫(yī)療控費(fèi)追到極致，融合甚至超脫支付方式，高效管用、利己愛人。四是合力打擊欺詐騙保。誰(shuí)承辦惠民保，誰(shuí)就是該惠民保運(yùn)營(yíng)體系的發(fā)展改革中樞，至少算是管理班子成員。如果放任，就會(huì)連累醫(yī)保商保的既定奮斗路線。醫(yī)保商保過去對(duì)許多醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)、行為存在“看不清”。新醫(yī)改、大健康建設(shè)階段，支付方不僅是收納，更要磋磨。如果錯(cuò)過這個(gè)機(jī)會(huì)，醫(yī)保后悔，而更惋惜的是商保機(jī)構(gòu)。五是用好“時(shí)間等待”。保險(xiǎn)人在時(shí)間等待中給保障，被保險(xiǎn)人在時(shí)間等待中被保障。短期健康險(xiǎn)不承諾續(xù)保，健康人群與其他人群在購(gòu)買健康險(xiǎn)時(shí)自發(fā)的心理判斷、所接受的引導(dǎo)效應(yīng)就不同。保險(xiǎn)天然是需要利用一段時(shí)間來發(fā)揮作用的。小額、高頻的健康管理、門診服務(wù)，控費(fèi)壓力再大也要攻克，這是克服時(shí)間等待的一條捷徑，也是永久道路。服務(wù)如果是一項(xiàng)產(chǎn)品，迫切需要用戶參與。保險(xiǎn)工具提供健康規(guī)劃、財(cái)富規(guī)劃，要等精準(zhǔn)時(shí)機(jī)，捉住保險(xiǎn)服務(wù)對(duì)象的人群特點(diǎn)。甚至要超脫交易時(shí)點(diǎn)，為潛在用戶做綜合評(píng)估。六是借鑒管理式醫(yī)療。聯(lián)合健康的業(yè)務(wù)服務(wù)規(guī)模已經(jīng)歷數(shù)段增長(zhǎng)，在強(qiáng)手如林、創(chuàng)新激烈的美國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)上，如何能取得不俗成績(jī)？其不僅在HMO推廣及效率迭代中保持領(lǐng)先，更貼合健康（醫(yī)療）業(yè)態(tài)發(fā)展大趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)常常琢磨如何控費(fèi)，大概有兩層：一是當(dāng)前不變的形勢(shì)，主要靠技術(shù)；二是未來演變的趨勢(shì)，更加靠業(yè)態(tài)。好業(yè)態(tài)在好閉環(huán)。只有解決問題，技術(shù)才有價(jià)值。只有在解決問題時(shí)體現(xiàn)效率優(yōu)勢(shì)，才能廣覆蓋。HMO已將保險(xiǎn)和服務(wù)的聯(lián)系達(dá)到空前緊密。保險(xiǎn)一貫重視2C，醫(yī)療開始重視2B。保險(xiǎn)重視從空間擴(kuò)大、尋找利益，醫(yī)療重視從時(shí)間擴(kuò)大、尋找利益。商保只要在支付水平上保持合理激勵(lì)，就能激勵(lì)服務(wù)供方。做強(qiáng)支付，不僅在方式，美國(guó)經(jīng)驗(yàn)啟示我們，還依靠組織力。伯克在1977年把失信醫(yī)生踢出計(jì)劃，在美國(guó)當(dāng)年和中國(guó)當(dāng)下仍可行。關(guān)鍵是怎么踢出？標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)顯而易見，客觀、剛性，應(yīng)有醫(yī)生參與同意，標(biāo)準(zhǔn)可以先低后高、先少后全、跟蹤迭代。
HMO運(yùn)行的整體盈利性較差，僅在百分之幾。啟示是：組織雖營(yíng)利，事實(shí)“非營(yíng)利”。“非營(yíng)利性”為機(jī)構(gòu)提供“商保做醫(yī)改”的穩(wěn)健環(huán)境。機(jī)構(gòu)約束利潤(rùn)，先圖事業(yè)、用戶。把難的東西，先從簡(jiǎn)單切入。簡(jiǎn)單終究不是目的。比如：從重疾險(xiǎn)，到百萬醫(yī)療險(xiǎn)，再到惠民保，也是把難事先降維，再升維。

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