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近日，筆者學(xué)到一篇文章，其中具體羅列了德國社會保障制度自科爾政府時代（1982年至1998年）至本世紀(jì)初的一些沿革，包括：在醫(yī)療保險中引入競爭機制和激勵機制，逐步增強個人在醫(yī)療保險中的責(zé)任（1988）；爭取疾病保險預(yù)算平衡，改革疾病保險體系（1992）；頒布養(yǎng)老金改革法，規(guī)定養(yǎng)老金制度實行現(xiàn)收現(xiàn)付制（1992）；開始實施長期護理保險制度（1995）；促進待遇享受和繳費義務(wù)在社會貧富、性別和代際之間進行公正的和互助性的再分配（1998）；將過去免費就醫(yī)改成每次看病個人繳費10歐元，住院治療費以及藥費個人承擔(dān)10％，非處方藥的費用全部由個人承擔(dān)…
黨的十九大報告清晰擘畫全面建成社會主義現(xiàn)代化強國的時間表、路線圖。在2020年全面建成小康社會、實現(xiàn)第一個百年奮斗目標(biāo)的基礎(chǔ)上，再奮斗15年，在2035年基本實現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化。從2035年到本世紀(jì)中葉，在基本實現(xiàn)現(xiàn)代化的基礎(chǔ)上，再奮斗15年，把我國建成富強民主文明和諧美麗的社會主義現(xiàn)代化強國。醫(yī)保制度運行上溯關(guān)系到財政穩(wěn)定，向下關(guān)系到社會民生，橫向關(guān)系到大健康領(lǐng)域眾多產(chǎn)業(yè)、行業(yè)的存在發(fā)展。當(dāng)前，醫(yī)保改革正處在中華民族最偉大夢想：“兩個一百年”中國夢的關(guān)鍵窗口期。有道是紛繁世事多元應(yīng)，擊鼓催征穩(wěn)馭舟，展望又十年，又圖十年計。
一、參比國際領(lǐng)先做法，不苛責(zé)不卑怯
德國醫(yī)保改革引人矚目，比如在基金調(diào)劑補償。日本健保運行也較優(yōu)秀，比如在藥械目錄支付。作為參保職工群眾，偶爾聽些很隨意性的吐槽：你看人家咋的咋的，多么地好。這種聲音有點建設(shè)性，但也僅是有點而已。我國醫(yī)保制度歷史欠賬是有的，受過去及目前的條件限制是有的，發(fā)展中被過去經(jīng)驗教訓(xùn)掣肘考量是有的。特別是藥械價格虛高的欠賬多、醫(yī)療服務(wù)價格不切實際的欠賬多，醫(yī)保待遇在不平衡、不充分上也有些被迫欠賬。民生問題需改革的較多，比如托幼問題、義務(wù)教育、職業(yè)教育，改得又如何呢？感慨，當(dāng)然要感慨！過去這三年，醫(yī)保改革在過去態(tài)勢下?lián)屜染蜻M了那么多（不贅述）。不要苛責(zé)，對這些成績應(yīng)及時給予肯定、再肯定。
既不要苛責(zé)醫(yī)保改革，還必須評價醫(yī)保改革。如何評價？舉例：藥品耗材集中帶量采購、醫(yī)療服務(wù)價格深化調(diào)整，是醫(yī)保改革直接帶動的、發(fā)生在醫(yī)藥、醫(yī)療戰(zhàn)場上的沖鋒陷陣。這啟示我們評價醫(yī)保改革要做穿透式觀察。什么是穿透式觀察？行動性，要察；能動性，要察；逆動性，也要察。從微觀層面、具體場景，醫(yī)保改革會遇到很多人們料想不到的困難，問題出在改革者、被改革者身上都是很可能、較普遍的。醫(yī)保勢力再大，能都管么？今天管不了的，也要堅持去管、逐步去管。今天管得了的，還要持續(xù)去管、精細(xì)去管。若不管，不奉原則。管不好，全無擔(dān)當(dāng)。做任何事，有時間窗。倦了怠了，怕不趕趟。國際領(lǐng)先者們在跑，我們也跑，殊途一定同歸。
我們堅持科學(xué)治理，就自信。比如信息化、標(biāo)準(zhǔn)化及其應(yīng)用，比如合理、合適的理論支撐。比如全民覆蓋和管用高效的關(guān)系：從前我們總提“先有、再好”，但存量改革時，要“已有、更好”，同時解決存量增量問題。
二、地方醫(yī)保改革，是全局和前沿機會
上下同欲者勝，風(fēng)雨同舟者興，同舟共濟者贏。舉例：國家與地方集采螺旋互動，“山雨欲來風(fēng)滿樓”?？绲貐^(qū)集采聯(lián)盟，“兄弟同心，其利斷金”。三明醫(yī)改，“在很難直接打左腳的攻擊位置頭槌破門”。從這些例子看到：共性是動能，多么寶貴的動能?！叭麽t(yī)改，再難復(fù)制”，有人這么評價，為什么？在哪里難復(fù)制？誰??？是誰不讓復(fù)制？是誰干擾復(fù)制？是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保系統(tǒng)？還是當(dāng)?shù)卣块T？還是當(dāng)?shù)厥亻T的改革者？醫(yī)保改革不單單是解決腐敗，但也適用將蒼蠅老虎一起打。這是基本立場、行為。
對于醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)外的知法犯法、知改不改，在過去有，在今天衰，這還不夠。在今天，還要追出動能，把關(guān)鍵窗口期的交接棒傳遞好。什么叫做好？樸素者，把樸素做好。創(chuàng)新者，把創(chuàng)新做到。把本位做到位，叫優(yōu)秀。模式不可全復(fù)制，不是可以不復(fù)制。復(fù)制什么？首當(dāng)復(fù)刻精神，實地探索。地方醫(yī)保改革的務(wù)實探索，每年都做點什么，并攢著勁干大事。顧及個中大小事，就是應(yīng)該干、怎么干，干了什么，什么沒干。比如：醫(yī)療行業(yè)應(yīng)該這么干，它們偏那么干，咋辦？比如：參保職工群眾應(yīng)該有啥待遇。
困難是：我們都不懂醫(yī)療專業(yè)啊。這個困難永遠(yuǎn)無法解決（一些國家推出顧問醫(yī)生參與醫(yī)保治理，只算緩解）。我們篤信地要建衛(wèi)生經(jīng)濟的、衛(wèi)生倫理的、又大又全的專業(yè)體系能力。學(xué)習(xí)優(yōu)勢在于：醫(yī)療專業(yè)有不確定性，醫(yī)保專業(yè)從來都是以人民為中心。醫(yī)保專業(yè)不光有“始”，還有“續(xù)”，能不懈洞察、不斷糾察。據(jù)報道，醫(yī)保改革遭遇的明顯阻力在社會輿論、產(chǎn)業(yè)行業(yè)輿論。輿論聲音是第二性的，引發(fā)輿論的行為質(zhì)量是第一性的。醫(yī)保改革尊重各種輿論，不是懼怕。多層次從不曾怕市場常態(tài)的輿論。
本文其實也在輿論范疇，輿論聲音聽多了，還干事情么？還不干事情么？澄清：一是輿論聲音在促進改革合理性、穩(wěn)妥度方面，有重要作用。二是醫(yī)保改革有系統(tǒng)、靠組織，系統(tǒng)和組織里應(yīng)慣常有呼聲、倡議、討論，尊重這些聲音，引向良性系統(tǒng)和組織。回到評價地方醫(yī)保改革的問題，已經(jīng)有一些模型、評價指標(biāo)。總的來看，一是這些模型、指標(biāo)所構(gòu)成的體系內(nèi)，有些需穩(wěn)定，有些需辯證。穩(wěn)定是辯證的基礎(chǔ)，辯證是穩(wěn)定的未來。二是各級指標(biāo)要有各級負(fù)責(zé)，各方面指標(biāo)運行都要有人看管，被動向主動轉(zhuǎn)變。
隨著三重保障、待遇清單、監(jiān)管條例等頂層設(shè)計出臺，地方醫(yī)保改革從“消極認(rèn)知”里找積極看法，既堅持原則，又因地制宜采取靈活措施。比如：想盡一切辦法把分級診療中的合理支付盤活。對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、事業(yè)改革全參與、辯證支持、全提出意見。隨著國家醫(yī)保信息平臺全面落地運行，地方醫(yī)保部門掌握富饒信息寶庫，適宜開展大量研究，有序探索。對改革事項清單，不回避，不逃避。一千個視角看哈姆雷特的意義，以及從廣覆蓋看問題的意義，是包括德國、英國在內(nèi)所有國家地區(qū)都羨慕的優(yōu)勢。
關(guān)于地方醫(yī)保改革遇到福利剛性的問題，一是地方醫(yī)?；I資有剛性，待遇調(diào)整需堅持有序、高效。二是地方醫(yī)保改革有試錯，發(fā)現(xiàn)問題主動糾正，爭取用戶、社會理解，化解剛性壓力。三是謀劃將醫(yī)保問題、醫(yī)療問題適度親清分立，打擊騙保建設(shè)統(tǒng)一陣線。
三、醫(yī)保不能不愿的，交給多層次打工
待遇保障水平與兜底、擴中、提高的關(guān)系，比如高端醫(yī)療險，跟醫(yī)保是八竿子也打不到的。比如惠民保、城鄉(xiāng)居民大病保險，與醫(yī)保關(guān)系親密，“疏不間親”。德國社會保障與我國有很多相像之處。比如德國養(yǎng)老金盤子占GDP比重只有8%，他們不著急。稅優(yōu)支持的多層次健康保險、養(yǎng)老保險，發(fā)展速度還不夠。我國最近重磅組建了國民養(yǎng)老保險公司，又在武漢、成都等地推出養(yǎng)老理財試點。對于多層次保障前景，值得期待。但醫(yī)保僅需關(guān)注有限厚度的多層次，同時關(guān)注多層次保障工具發(fā)展中遇到困難。多層次保障身在市場環(huán)境，必然有持續(xù)地效率內(nèi)卷，這對醫(yī)保效率也互通有利。
宏觀層面看，從脫貧攻堅決戰(zhàn)決勝到共同富裕，一方面要持續(xù)關(guān)注更廣人群的健康疾苦、疾病負(fù)擔(dān)，一方面要回頭看待特殊群體、特定疾病、醫(yī)療救助的合理性、可持續(xù)發(fā)展。精神心理疾病造成的社會負(fù)擔(dān)越來越重，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、保險的新業(yè)態(tài)發(fā)酵發(fā)展。商業(yè)健康保險也會實現(xiàn)廣泛覆蓋么？醫(yī)保能在其中做什么、從其中得到什么？長期護理保險的強制性如何合理高效發(fā)揮？類如這般的現(xiàn)實問題不在少數(shù)。醫(yī)保仍要堅持?；尽?/span>
中觀層面看，待遇保障水平與擴中的關(guān)系，即與普通參保職工群眾的關(guān)系，也有現(xiàn)實矛盾。辯證看，醫(yī)保算保險么？它有太多違反保險內(nèi)在規(guī)律的犧牲做法了，但它確實是在提供保障，無可替代。它距離更有效、高效地提供保障，距離生產(chǎn)主義還有距離。醫(yī)保就是在福利主義、生產(chǎn)主義兩者的安全幅度里搖擺。同時，迫切需要以法律名義、條陳對醫(yī)保改革、探索做支撐，做信心與決心的歷史現(xiàn)實背書。我國醫(yī)?；驀饨”?，都必將觸手伸向更長遠(yuǎn)。要么以先決談判覆蓋，要么以附加條件影響，堅持滲透。醫(yī)保走向健保，不一定就直接、馬上覆蓋。醫(yī)保把自己視為總生態(tài)中的友好合作伙伴，是多級中的一級中的一體，當(dāng)然，這個一體還能繼續(xù)加強完善整體性、整體能力。醫(yī)保的保費水平多年不曾調(diào)漲，直到有信心調(diào)高了才調(diào)，調(diào)整前后就想好要推動價值。
微觀層面看，地方醫(yī)保改革要試驗一些新模式、小試點，想干事，找誰干？讓多層次保障工具去籌資，由醫(yī)保參與攪動產(chǎn)業(yè)行業(yè)資源支持。雙方、多方之間是一門生意、學(xué)問，是公對公，那哪些算私人呢？舉例：集采競爭激烈，才看清了一些公共性。用市場，則無私。醫(yī)保部門當(dāng)然可以有不能不愿做的，醫(yī)保人們不是完人，請指出批評。誰能行、誰敢做的，誰沖上前去、由誰爭取去做。但是，醫(yī)保雖能力有限，不服周。醫(yī)保在任何時候，擔(dān)得起“奉孝十勝十?dāng)≌摗?。醫(yī)保也霸蠻地鐵了心、瞪了眼，和聲細(xì)語地入座談判
四、醫(yī)保改革各單位、各環(huán)節(jié)相互支應(yīng)
從醫(yī)保部門各單位，到醫(yī)保部門皆引領(lǐng)、參與改革的各單位，萬馬奔騰。各單位、各環(huán)節(jié)之間同心齊力，做好協(xié)調(diào)。比如：醫(yī)藥部門與待遇部門、規(guī)劃部門與招采部門、監(jiān)管部門與所有部門，等等等等，階段性地回頭看，再向前看。各專業(yè)前后內(nèi)外通氣。
舉例：國家醫(yī)保信息系統(tǒng)加持下，實現(xiàn)便利異地就醫(yī)，督進縣域內(nèi)就醫(yī)率更加高效?，F(xiàn)存各統(tǒng)籌地區(qū)之間，將來誰兼并誰？饕餮者需有能治、主導(dǎo)的膽魄擔(dān)當(dāng)。有一說一，群眾、專家看得清，地方醫(yī)保改革領(lǐng)先者無一例外都憑動力。崛起業(yè)中，跨地爭雄。舉例：待遇清單管理制度下，倒逼地方醫(yī)保部門必做存量改革、應(yīng)對增量矛盾。地方財政責(zé)任、醫(yī)保職能責(zé)任，乃至個人籌資及享受待遇的責(zé)任信用，都刻畫清晰。對罕見病、兒童專病、傳染病、慢病等，醫(yī)保管理邊界劃在哪，將引向動態(tài)、摸實、策略。
舉例：行至第六批國家藥品集采及第二批國家高值醫(yī)用耗材集采，深刻證明：過去不集采、今后不堅持集采，都不可行。當(dāng)下關(guān)鍵是合理照顧醫(yī)療行業(yè)服務(wù)價格、薪酬分配實現(xiàn)。未來仍需對帶金現(xiàn)象綜合監(jiān)控、調(diào)控，保持醫(yī)療價格合理性、有限自主調(diào)節(jié)。舉例：地方醫(yī)保改革各單位、各環(huán)節(jié)都需要被納入監(jiān)管。醫(yī)保監(jiān)管甚至比支付改革更厲害，醫(yī)保監(jiān)管可節(jié)約的醫(yī)保資金可能大于集采活動。醫(yī)保經(jīng)辦擴充人員隊伍編制，合理滿足下沉服務(wù)場景，完善互動。醫(yī)保服務(wù)邀請社會力量參與，綜合比較多種模式。
作為參保職工群眾，不過年不過節(jié)的，又沒有新聞由頭，寫下這些東西，要不要給個說法？筆者想起佟國維曾向雍正皇帝要個說法，沒有。此刻，地方醫(yī)保改革正在飛馳。他來了，他來了，他拿著計算器來了?！皯?zhàn)士指看南粵”“六盤山上高峰”，馭東風(fēng)。
筆者按：
“1988年，德國頒布《疾病保險體系結(jié)構(gòu)改革法》，基本的改革目標(biāo)是在醫(yī)療保險中引入競爭機制和激勵機制，逐步增強個人在醫(yī)療保險中的責(zé)任；加強疾病保險基金的財政基礎(chǔ)，保持疾病保險繳費率穩(wěn)定；提倡多樣化和多種形式的醫(yī)療保險，將互助、風(fēng)險共擔(dān)與自我管理原則結(jié)合起來；將疾病保險支付同衛(wèi)生保健與醫(yī)療優(yōu)先相結(jié)合，提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保健。該法是德國疾病保險制度建立以來最重要的一次改革。
1992年，德國再次頒布《衛(wèi)生保健改革法》，將疾病保險的主要財政責(zé)任重新定位于疾病保險與醫(yī)療服務(wù)的提供者。其基本內(nèi)容：一是爭取疾病保險預(yù)算平衡：在1993-1995年，法定醫(yī)療保險支出必須同被保險人繳費率上升的比例保持一致；嚴(yán)格控制醫(yī)院、醫(yī)生與醫(yī)藥業(yè)。在對醫(yī)院提供醫(yī)療保險基金方面，取消費用補償原則，實行業(yè)績相關(guān)原則，限制作為法定疾病保險醫(yī)師的執(zhí)照醫(yī)師數(shù)量，成立專門機構(gòu)重新劃定處方藥物目錄，對藥費的共同支付根據(jù)價格劃分等級。二是改革疾病保險體系：被保險人可以自行選擇疾病保險基金；各種疾病保險基金中引入與收入相聯(lián)系的繳費體制；授予州政府在疾病保險方面更多的立法權(quán)；推進各種疾病保險基金發(fā)展成為具備一定規(guī)模的經(jīng)濟實體。
1992年德國頒布養(yǎng)老金改革法，規(guī)定養(yǎng)老金制度實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，每一年的支出由當(dāng)年的收入抵償，必要時可從波動儲備金中抵償，養(yǎng)老金繳費率的依據(jù)是波動儲備金在當(dāng)年的年末大體相當(dāng)于一個月養(yǎng)老金支出數(shù)額，不足時提高繳費率，超出時降低繳費率，從而建立波動繳費率。養(yǎng)老金津貼標(biāo)準(zhǔn)的增加不再與參加者人均毛收入增長掛鉤，而是與凈收入增長掛鉤，以減少養(yǎng)老金支出。1996年，德國又將男性退休年齡從63歲提高到65歲，女性退休年齡從60歲提高到65歲。與此同時，為了更好地完善養(yǎng)老保障，厘清養(yǎng)老金風(fēng)險與養(yǎng)老服務(wù)風(fēng)險之間屬性，為老年人提供更好的養(yǎng)老保障，1995年，德國開始實施長期護理保險制度，成為全世界建立獨立的長期護理保險制度的典型國家。
1998年，以施羅德為首的德國社會民主黨上臺執(zhí)政，該黨與綠黨發(fā)表聯(lián)合執(zhí)政宣言《覺醒與革新：德國通向21世紀(jì)之路》，指出要通過促進待遇享受和繳費義務(wù)在社會貧富、性別和代際之間進行公正的和互助性的再分配；通過壓低失業(yè)率和社會保障結(jié)構(gòu)性改革，鞏固社會保障體制的財政穩(wěn)定，實現(xiàn)弘揚社會公正、加速福利國家現(xiàn)代化的目標(biāo)。1999年的養(yǎng)老金改革法案規(guī)定，用分等級的“工作能力下降養(yǎng)老金”取代原來的“無職業(yè)能力和無工作能力養(yǎng)老金”，在一般勞動力市場上，每天只能工作3小時以下的養(yǎng)老金制度參加者，可以獲得全額“工作能力下降養(yǎng)老金”，每天只能工作3-6小時者，可以獲得半額“工作能力下降養(yǎng)老金”，每天能夠工作6小時以上者，不再領(lǐng)取“工作能力下降養(yǎng)老金”。并且規(guī)定，2000-2001年的養(yǎng)老金水平不與最后工資掛鉤，而與通貨膨脹率掛鉤。2003年3月，施羅德政府提出了被稱為“2010年議程”的改革計劃。在失業(yè)保險制度方面，將領(lǐng)取失業(yè)保險津貼時限從原來的32個月按不同年齡段分別減少，55歲以下失業(yè)者領(lǐng)取時限減少到12個月，55歲以上失業(yè)者領(lǐng)取時限減少到18個月，以促使失業(yè)者盡快尋找新的工作。政府還將失業(yè)救濟金標(biāo)準(zhǔn)降到社會救濟金水平，并逐漸實現(xiàn)失業(yè)救濟金和社會救濟金的合并，以降低失業(yè)者對失業(yè)救濟金的依賴度，促使他們盡快尋找工作。此外，還將失業(yè)保險金和社會救濟金的發(fā)放工作由地方政府轉(zhuǎn)為聯(lián)邦勞動局負(fù)責(zé)；在養(yǎng)老金制度方面，從2011年開始把退休年齡提高到67歲，所有在職員工必須參加私人養(yǎng)老金制度，政府對參加私人養(yǎng)老金制度者提供補貼，政府每年拿出700億歐元用來補貼養(yǎng)老基金，養(yǎng)老金津貼標(biāo)準(zhǔn)的提高將按養(yǎng)老金繳費人數(shù)與退休人數(shù)的比例進行計算，當(dāng)養(yǎng)老金繳費人數(shù)減少時，養(yǎng)老金津貼額的增長將自動停止。在醫(yī)療保險制度方面，增加法定醫(yī)療保險參加者自己付費的部分，將過去免費就醫(yī)改成每次看病個人繳費10歐元，住院治療費以及藥費個人承擔(dān)10％，非處方藥的費用全部由個人承擔(dān)，非工作時間發(fā)生事故的醫(yī)療費用由個人承擔(dān)等?！?/span>
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