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2025團體意外險理賠指南!理賠流程什么樣?需要哪些資料
作 者:        所屬工作機構(gòu):        摘 自:睿保網(wǎng)

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團體意外險,簡單來講,是指以團體名義為員工購買的人身意外險。

它可以用來分擔(dān)企業(yè)的風(fēng)險,也可以為被保險人提供一定的保障,獲得了不少企業(yè)主和員工的認可。

今天給大家分享一些關(guān)于團體意外險理賠的小知識。

團意險的責(zé)任范圍


1、意外身故:

自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)死亡的,或自意外傷害發(fā)生日起下落不明,經(jīng)人民法院宣告死亡的,保險公司應(yīng)當(dāng)按照保險金額支付死亡保險金,不少產(chǎn)品可以做到最高100萬保額。

2、意外傷殘:

自事故發(fā)生之日起180天內(nèi),根據(jù)《人身保險殘疾評估標準》所列殘疾程度,保險公司按照評估標準對應(yīng)殘疾等級的比例乘以保險金額。

3、意外醫(yī)療:

從事故發(fā)生之日起180天內(nèi),實際醫(yī)療支出的費用,需要注意就醫(yī)醫(yī)院、免賠額和醫(yī)保內(nèi)外用藥。

4、住院津貼:

按照住院天數(shù),合同約定金額以及免賠天數(shù)進行計算,通常單次住院不超過90天,累計最高180天。

團意險的理賠資料

1、基本資料:

電子保單原件、理賠申請書(保險公司提供)、員工身份證、銀行卡照片(開戶行),事故發(fā)生的證明(現(xiàn)場照片、警方報案材料,需要根據(jù)不同的事故類型、不同的保險公司要求而定。)

2、意外身故:

死亡證明(醫(yī)院或者戶籍派出所出具)

死亡員工法定遺產(chǎn)繼承人(父母、配偶、子女)與死者之間關(guān)系證明。包括但不限于∶結(jié)婚證、出生證明、派出所出具的關(guān)系證明。

所有法定遺產(chǎn)繼承人身份證正反面復(fù)印件。

完整病歷、診斷證明、公安事故報告等

3、意外傷殘:

保險公司認可的司法鑒定機構(gòu)出具的人傷傷殘鑒定。

4、意外醫(yī)療費用:

需要注意就醫(yī)醫(yī)院、免賠額、報銷比例、是否含醫(yī)保外用藥。

就診醫(yī)院:

二級或三級公立醫(yī)院普通部門診或者住院就診。不要去一級醫(yī)院,私立民營醫(yī)院(如保單未要求二級及以上公立可以就診),特需部國際部VIP部,首次可就近醫(yī)院就醫(yī)(當(dāng)天)

門診材料:

*掛號、發(fā)票、費用清單(小票換正式發(fā)票)

*病歷(手寫,打印均可,有醫(yī)生簽名日期)

*診斷證明(需要蓋上診斷證明章)

*檢查結(jié)果:如驗血、CT、MRI等提供化驗報告或檢查報告。

住院材料:

*全套病案(每一頁都不能少,空白頁只有幾個字也要復(fù)印)

*正式發(fā)票、診斷證明(蓋診斷證明章)

*醫(yī)保報銷審核單、費用清單

5、住院津貼:

按照住院天數(shù),合同約定金額以及免賠天數(shù)進行計算,通常單次住院不超過90天(也有30天,60天的),全年累計最高180天(90天)。

出院小結(jié)住院期間默認不需要開具病假單。

(注意,有的產(chǎn)品會有免賠天數(shù),如3天,5天)

住院津貼一般為在50、100、150元/天

注:因各家保險公司的理賠材料并不完全相同,并且某些案件還可能存在需要提供特定理賠材料的情況,實際出險案件的理賠材料請以對應(yīng)保險公司理賠部門提供的為準。

團意險理賠時效及報案時間
我國《保險法》第二十六條規(guī)定:“人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人,向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年?!?/span>
即在2年內(nèi)如果沒有申請理賠,那么這項權(quán)利就會自動失效,保險公司就會默認被保險人和受益人自動放棄。通常保單會要求48小時內(nèi)報案,以便于保險公司開展理賠調(diào)查。當(dāng)然如果超過了48小時,依舊可以報案,雖不能作為保險公司拒賠的理由,但因此造成的損失不能確定的情況,保險公司是有權(quán)拒賠的。因此建議最好的是第一時間報案,向保司申請理賠。團意險能否疊加賠付
Q1:團體意外險和雇主責(zé)任險可以同時理賠嗎?可以。因為雇主責(zé)任險和意外險的保障對象、保障范圍、法律后果、賠償方式等存在許多不同之處。但在醫(yī)療費用報銷方面,兩種保險是不能重復(fù)理賠的,以實際花費金額為準。如果意外險理賠了一部分醫(yī)療費用,剩余的可通過雇主責(zé)任險進行相應(yīng)的賠付,不可重復(fù)理賠。此外,對于意外導(dǎo)致死亡或者傷殘的,雇主責(zé)任險和意外險可疊加賠償,按照這兩種保險合同約定的賠償標準來進行賠償,當(dāng)然,前提是雇主有損失。
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