作 者：丁珉 ?許凱婷        所屬工作機構(gòu)：        摘 自：睿保網(wǎng)

作者 | 丁珉  許凱婷

引 言

2025年1月3日，公安部在北京召開新聞發(fā)布會，就公安部與國家金融監(jiān)督管理總局聯(lián)合部署開展的保險詐騙犯罪專項打擊工作成果進行通報，并公布十起典型案例。

本次專項工作先后發(fā)起全國集群戰(zhàn)役40余次，依法立案查處保險詐騙犯罪案件1,400余起，打掉職業(yè)化犯罪團伙300余個，涉案金額累計15億余元，充分體現(xiàn)了公安機關(guān)打擊保險詐騙犯罪的決心和成效^[1]。

本文將圍繞保險詐騙罪的法律規(guī)定及公安部公布的十大典型案例，梳理保險詐騙罪的構(gòu)成要件及常見案情，分析公安機關(guān)的打擊重點，以供相關(guān)從業(yè)人員參考。

一、保險詐騙罪的法律規(guī)定

保險詐騙罪規(guī)定在《刑法》第一百九十八條，位于《刑法》第三章“破壞社會主義市場經(jīng)濟秩序罪”第五節(jié)“金融類犯罪”下，因此本罪保護的法益為保險領(lǐng)域的市場經(jīng)濟秩序及保險人的財產(chǎn)權(quán)益。

具體而言，保險詐騙罪包括以下主要構(gòu)成要件：

 1. 客觀行為要件

《刑法》第一百九十八條規(guī)定了以下五種保險詐騙情形：

（一）虛構(gòu)保險標的；

（二）對發(fā)生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度；

（三）編造未曾發(fā)生的保險事故；

（四）故意造成財產(chǎn)損失的保險事故；

（五）故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病。

除此之外，保險事故的鑒定人、證明人、財產(chǎn)評估人故意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的，以保險詐騙的共犯論處。

2. 主體要件

本案的犯罪主體包括個人和單位，投保人、被保險人和受益人均可能構(gòu)成犯罪。

3. 數(shù)額要件

本案屬于數(shù)額犯，涉案金額達五萬元以上應(yīng)予立案追訴^[2]。對于“數(shù)額較大”、“數(shù)額巨大”“數(shù)額特別巨大”的認定標準需要結(jié)合省級高級人民法院、高級人民檢察院的規(guī)定進行判斷。

部分省市針對保險詐騙罪單獨設(shè)置了數(shù)額標準，如江蘇省規(guī)定保險詐騙罪的數(shù)額標準為十萬元以下、十萬元至一百萬元、一百萬元以上^[3]，而廣東省、浙江省、天津市的數(shù)額標準為十萬元以下、十萬元至五十萬元、五十萬元以上^[4]。單位犯罪的認定數(shù)額通常為自然人犯罪的5倍。

二、典型案例案情梳理

本次公安部公布的保險詐騙十大典型案例體現(xiàn)了職業(yè)性、團伙性、全業(yè)態(tài)的特點，既有人身傷害險、車險等傳統(tǒng)險種，也有雇主責(zé)任險、團體意外險、運費險、退貨險、農(nóng)險等新型保險，部分犯罪具有明顯的組織分工，串聯(lián)起保險理賠的全鏈條，內(nèi)外勾結(jié)形成“窩案”“串案”，說明隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，保險詐騙的犯罪手法也“與時俱進”。通過分析上述典型案例，我們總結(jié)出以下幾種新型保險詐騙形式。

 1. 利用高檔車、高價車衣

偽造事故騙取保險金

市場上有不少車主會斥巨資改造車輛顏色，或為高檔車投保高額商業(yè)保險，不法分子利用此類高消費行為，低價購入二手豪車作為道具車，在夜間、無監(jiān)控路段制造交通事故（浙江侯某等人涉嫌車險詐騙案），或與汽車改色店合謀偽造高檔車衣的維修單據(jù)、付款記錄，騙取保險金（廣東羅某等人涉嫌車衣險保險詐騙案）。

與傳統(tǒng)的車險重復(fù)理賠不同，此類高檔車車險在投保時可能約定了較高的賠付金額，且高檔車市場本就存在大量高消費行為，犯罪隱蔽性極強，不法分子虛構(gòu)少量事故就可騙取巨額保險金，本次公布的車衣險詐騙案涉案金額就高達900余萬元，足以體現(xiàn)此類犯罪的嚴重程度。

 2.  利用電商平臺退換貨規(guī)則騙取保險金

目前有大型電商平臺針對用戶退換貨推出了運費險、退貨險等服務(wù)，為用戶網(wǎng)購商品后退換貨成本、維修成本提供保險服務(wù)。這本是電商平臺便利消費者的行為，但有不法分子利用此類保險理賠的漏洞，利用“退貨險”等新險種或“延保換新”規(guī)則制度，在多地分飾售后服務(wù)商、供應(yīng)鏈企業(yè)等不同角色虛構(gòu)退換貨等事實，騙取該電商平臺保險公司的保險金（福建蔡某文等人涉嫌新型險種詐騙案）。

該案反映出保險詐騙犯罪手法緊跟保險行業(yè)的發(fā)展，利用新型險種的理賠漏洞騙取保險金，此類新型險種通常由電商平臺旗下的財險公司提供。部分財險公司可能缺乏應(yīng)對保險詐騙的經(jīng)驗，出于電商平臺的服務(wù)意識追求高效審核，因而落入不法分子的圈套之中。

3. 利用企業(yè)雇員傷情騙取保險金

雇主責(zé)任險系以雇主對雇員依法所負的法律責(zé)任作為保險標的的商業(yè)保險^[5]，保險對象通常為高危行業(yè)的從業(yè)人員，企業(yè)投保的目的主要是減輕員工發(fā)生事故后的賠償壓力。

然而，雇主責(zé)任險的賠付依據(jù)通常為企業(yè)和員工達成的賠償協(xié)議，這就給不法分子留下了犯罪空間，利用已經(jīng)發(fā)生的工傷事故，誘導(dǎo)員工簽署工傷賠償陰陽協(xié)議騙取保險金（江蘇某塑業(yè)公司涉嫌雇主責(zé)任險保險詐騙案），或以低額保費為誘餌，誘導(dǎo)高危行業(yè)的企業(yè)授權(quán)不法分子代為投保雇主責(zé)任險，在發(fā)生事故后采取偽造賠付協(xié)議、收條或者夸大損失、重復(fù)投保理賠等方式騙取理賠款（安徽陸某等人涉嫌雇主責(zé)任險保險詐騙案）。一些不法分子甚至在代辦理賠后惡意壓榨受傷雇員，侵占、截留理賠資金，嚴重損害被保險人和受益人的權(quán)益（四川杜某等人涉嫌雇主責(zé)任險、團體意外險保險詐騙案）。

4. 以贈送保費的名義騙取受害人

投保獲取高額傭金

保險公司為了推銷保險產(chǎn)品通常會給保險經(jīng)紀公司設(shè)置一定傭金獎勵，一些保險經(jīng)紀公司利用合同條款漏洞，通過虛假承諾，以贈送首年保費名義招募發(fā)展下線，虛構(gòu)投保人信息和投保意愿，主要由公司提供首期保費，組織參與人在家族親友熟人間推薦投保30年期壽險，利用與壽險公司經(jīng)紀合作協(xié)議中約定的“首期傭金高于首期保費”條款騙取高額傭金，涉案金額高達1.2億元（北京某保險經(jīng)紀公司涉嫌詐騙保險傭金案）。

5. 利用保險公司之間數(shù)據(jù)不流通

重復(fù)投保、重復(fù)理賠

本次公布的兩起個人意外傷害險案例均利用了保險公司之間數(shù)據(jù)不流通、不共享的情況，向多家保險公司重復(fù)投保個人意外傷害險，虛構(gòu)住院事實、就醫(yī)記錄或意外事件騙取理賠款（上海李某紅等人涉嫌人身傷害險保險詐騙案、山東侯某等人涉嫌人身傷害險保險詐騙案）。此類案件抓住了保險公司對小額理賠申請的審核漏洞，通過重復(fù)投保、重復(fù)理賠的方式騙取巨額理賠款。

6.  農(nóng)險詐騙

隨著現(xiàn)代化農(nóng)業(yè)的發(fā)展，一些大型農(nóng)場可能對其養(yǎng)殖的牲畜進行投保，不法分子向多家保險公司投保后，故意制造養(yǎng)殖牛死亡，并與保險公司的理賠員工合謀偽造勘驗現(xiàn)場，騙取農(nóng)險賠償金（新疆張某等人涉嫌農(nóng)險保險詐騙案）。

三、保險詐騙罪的打擊重點

通過梳理上述案例，我們可以看到公安機關(guān)打擊保險詐騙犯罪的重點主要集中在以下幾個方面：

1. 重點打擊團伙性、職業(yè)性保險欺詐

本次公布的十個案例均為團伙作案，貫穿投保、經(jīng)紀、理賠業(yè)務(wù)全流程，不法分子針對保險理賠的每個環(huán)節(jié)設(shè)計了精密的方案，部分案件還與行業(yè)、機構(gòu)內(nèi)部人員進行勾結(jié)，合謀騙取理賠款。

由于犯罪行為覆蓋了整個保險理賠流程，最終提交給保險公司的理賠材料一應(yīng)俱全，犯罪隱蔽性大幅提升，保險公司的審核難度也相應(yīng)增加。

對此，公安機關(guān)聯(lián)合各級金融監(jiān)管部門，組織行業(yè)集中排查、高效配合，構(gòu)建合作機制500余項，建設(shè)一體化反欺詐協(xié)作平臺220余個，在信息共享、線索串并、案件偵辦等方面提供有力保障^[6]，有效提升了團伙性、職業(yè)性保險詐騙案件的偵查效率和偵查能力。

2. 打擊范圍擴展到全保險業(yè)態(tài)

除傳統(tǒng)的人身意外險、車險外，本次專項打擊工作還關(guān)注到雇主責(zé)任險、運費險、退貨險、農(nóng)險等創(chuàng)新型保險領(lǐng)域，以及保險經(jīng)紀公司騙取傭金的詐騙行為。

保險公司出于推銷產(chǎn)品的需要，可能關(guān)注理賠效率或銷售業(yè)績而忽視了審核尺度，因而被不法分子利用。因此，公安機關(guān)與金融監(jiān)管部門緊密合作，緊跟保險領(lǐng)域的最新發(fā)展動態(tài)，精準打擊針對創(chuàng)新型險種及高額傭金的詐騙行為，有效凈化了保險市場環(huán)境，維護了金融市場秩序。

3. 利用高科技手段打擊重復(fù)理賠

本次公布的人身意外傷害險詐騙案例均為多次投保、重復(fù)理賠，不法分子利用中小型保險公司或互聯(lián)網(wǎng)保險公司之間信息不互通的弊端騙取理賠款，而此種情況可以通過大數(shù)據(jù)篩查精準識別。

國家金融監(jiān)督管理總局稽查局局長李有祥在公安部新聞發(fā)布會中表示，金融監(jiān)管總局將建立“數(shù)據(jù)匯聚—大數(shù)據(jù)建?！i定線索”的反欺詐工作路徑，指導(dǎo)各級金融監(jiān)管部門加強與公安機關(guān)的協(xié)作機制建設(shè)，細化協(xié)作內(nèi)容，夯實行刑銜接工作基礎(chǔ)，不斷健全保險欺詐風(fēng)險治理體系^[7]。這說明金融監(jiān)管部門將進一步利用科技賦能，提升犯罪線索的識別能力，為公安機關(guān)打擊保險詐騙犯罪提供重要支持和助力。

四、總結(jié)

我們團隊也曾代理過多起保險詐騙相關(guān)案件，比如某外資企業(yè)與中國公司進行“名為貿(mào)易實為融資”的交易，同時投保貿(mào)易信用保險，當交易對方無法還款時，該外資企業(yè)向保險公司申請貿(mào)易信用險理賠，進而獲得巨額保險理賠金。后法院認為該外資企業(yè)明知無真實貨物貿(mào)易，仍故意虛構(gòu)保險標的，進行保險詐騙活動，構(gòu)成保險詐騙罪。

我們也借此提醒各單位在投保、理賠時，應(yīng)當注意保險險種是否匹配、投保內(nèi)容是否真實、索賠事項是否合法合規(guī)，以免落入保險詐騙罪的刑法規(guī)制范圍中。

通過上述梳理，我們發(fā)現(xiàn)保險詐騙嚴重擾亂金融市場秩序，其團伙性、職業(yè)性犯罪的特點不僅會給保險公司帶來巨大損失，也會影響到普通投保人的正常理賠需求。我們團隊會及時追蹤保險詐騙罪相關(guān)典型案例和執(zhí)法更新，從而為各位提供更專業(yè)的法律服務(wù)。

注釋：

[1] 公安部新聞發(fā)布會通報公安部和國家金融監(jiān)管總局聯(lián)合部署開展保險詐騙犯罪專項打擊工作舉措成效情況，https://www.mps.gov.cn/n2254536/n2254544/n2254552/n9908722/index.html 

[2] 《最高人民檢察院 公安部關(guān)于公安機關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標準的規(guī)定（二）》第五十一條。

[3] 參見江蘇省高級人民法院、江蘇省人民檢察院、江蘇省公安廳發(fā)布的《關(guān)于加強經(jīng)濟犯罪案件辦理工作座談會紀要》。

[4] 參見廣東省高級人民法院發(fā)布《關(guān)于辦理破壞社會主義市場經(jīng)濟秩序犯罪案件若干具體問題的指導(dǎo)意見》、浙江省高級人民法院發(fā)布《浙江省高級人民法院關(guān)于部分罪名定罪量刑情節(jié)及數(shù)額標準的意見》、天津市高級人民法院、天津市人民檢察院、天津市公安局、天津市司法局發(fā)布《關(guān)于刑法部分罪名數(shù)額執(zhí)行標準和情節(jié)認定標準的意見》。

[5] 《雇主責(zé)任險糾紛：第三方能否受讓取得保險金請求權(quán)？》，微信公眾號“上海高院”2025年3月6日推文。

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