前言

   “忙時(shí)作業(yè)、閑時(shí)作文”是筆者團(tuán)隊(duì)始終踐行的工作哲學(xué)。無論是日常的案件辦理，還是閑暇時(shí)的實(shí)務(wù)文章創(chuàng)作，都離不開廣泛的積累與大量的閱讀。《中國法院2024年度案例》系列叢書，恰是這樣一座蘊(yùn)藏著豐富司法智慧的寶庫。它精心匯集了全國各地法院上一年度審結(jié)的典型案例，經(jīng)由國家法官學(xué)院和最高人民法院司法案例研究院嚴(yán)格篩選、優(yōu)中選優(yōu)共同編輯而成，生動展現(xiàn)了我國司法審判執(zhí)行工作的發(fā)展軌跡，精準(zhǔn)順應(yīng)了審判執(zhí)行實(shí)踐的現(xiàn)實(shí)需求。

   此次“學(xué)習(xí)筆記”專欄，我們充分發(fā)揮自身保險(xiǎn)法律師團(tuán)隊(duì)的專業(yè)特色，對《中國法院2024年度案例——保險(xiǎn)糾紛》中的典型案例展開精讀，同時(shí)結(jié)合我們自身辦案經(jīng)歷，分享閱讀案例后的心得、體會，在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)辦案建議，并以讀書筆記形式呈現(xiàn)，期待與業(yè)界同仁共同探討，攜手進(jìn)步。

   本期聚焦的是“投保人履行如實(shí)告知義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)——龍某某訴保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)合同案”，審理法院為廣西壯族自治區(qū)柳州市中級人民法院，案號：（2022）桂02民終2586號。

一、案件思維導(dǎo)圖

二、案情概要

   2018年3月龍某某在甲院住院治療并進(jìn)行了氣胸肺大泡手術(shù)，醫(yī)院診斷結(jié)果為：1、右側(cè)自發(fā)性氣胸2、右側(cè)肺大泡3、肝血管瘤？。CT檢查報(bào)告顯示有右側(cè)氣胸，肺組織壓縮，炎癥等，建議治療后復(fù)查，擬前縱脂肪瘤。

   2019年5月26日，龍某某與保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同，惡性腫瘤屬于保險(xiǎn)公司承擔(dān)的重大疾病保險(xiǎn)金責(zé)任。合同明確約定了投保人的如實(shí)告知義務(wù)及保險(xiǎn)公司的解除權(quán)行使期限。保險(xiǎn)公司在健康告知內(nèi)容部分提供兩個(gè)選項(xiàng)即“部分為是”“以上全否”供投保人填寫，龍某某選擇為“部分為是”，在異常告知選項(xiàng)的內(nèi)容為“肺大泡、氣胸”；關(guān)于是否單次發(fā)作，且經(jīng)保守治療已痊愈6個(gè)月以上的問題時(shí)，龍某某答復(fù)“是”；關(guān)于血管瘤直徑是否超過5cm，龍某某答復(fù)為“否”。

   2020年11月，龍某某身體不適入院手術(shù)，后經(jīng)乙院確認(rèn)患“縱隔高分化型脂肪肉瘤”，2021年5月龍某某申請理賠，同年6月保險(xiǎn)公司通知拒賠。

   二審期間，龍某某提交其在前述2020年術(shù)后以甲醫(yī)院2018年治療存在漏診等問題為由向該醫(yī)院投訴要求經(jīng)濟(jì)賠償。醫(yī)院醫(yī)患接待辦公室回復(fù)：2018年3月份進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)后同月三次復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)前縱隔內(nèi)異常。2019年5月29日在丙院體檢胸部X光結(jié)果為“未見明顯異?！?/span>。結(jié)合前述體檢報(bào)告，2020年的高分化脂肪肉瘤病情與2018年不存在關(guān)聯(lián)關(guān)系，應(yīng)為新發(fā)疾病情況。

三、裁判要旨

（一）一審判決

   龍某某在經(jīng)歷了長達(dá)八日的住院治療，且CT 檢查報(bào)告單已經(jīng)注明“擬前縱脂肪瘤”等的情況下稱未獲取相關(guān)報(bào)告、醫(yī)生未告知其病情，也并未對醫(yī)院提出漏診異議，不符合常理，故龍某某屬于投保人故意或者因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司有合同解除權(quán)且應(yīng)在自合同成立之日起二年內(nèi)行使，但保險(xiǎn)公司未在法定期限內(nèi)要求解除，其解除權(quán)消滅，仍應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。故判決保險(xiǎn)公司應(yīng)向龍某某賠付保險(xiǎn)賠償金人民幣377,448元及利息損失；確認(rèn)龍某某與保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同未解除，依然有效，繼續(xù)履行，并按合同約定豁免龍某某剩余應(yīng)繳保費(fèi)。

（二）二審判決

   龍某某在二審期間提交的甲醫(yī)院醫(yī)患接待辦公室書面回復(fù)，載明有該醫(yī)院經(jīng)審查認(rèn)為2020年的惡性腫瘤病情與2018年的診斷不存在關(guān)聯(lián)關(guān)系，應(yīng)為新發(fā)疾病情況等內(nèi)容，則龍某某作為一般自然人，在主治醫(yī)生或相應(yīng)診療結(jié)果并未明確告知其患有重大疾病或存在重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的情況下，不應(yīng)苛責(zé)其對專業(yè)的醫(yī)學(xué)表述、身體存在的隱疾或疾病風(fēng)險(xiǎn)有清楚認(rèn)知，現(xiàn)保險(xiǎn)公司無直接證據(jù)證明龍某某存在隱瞞重大疾病的故意，故不宜認(rèn)定龍某某系在投保時(shí)并未履行如實(shí)告知義務(wù)。《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定應(yīng)當(dāng)在確定投保人存在故意或因重大過失不履行如實(shí)告知義務(wù)的前提下方才適用，本案不宜適用該條款，但一審法院裁判結(jié)果無誤。故判決駁回保險(xiǎn)公司的上訴，維持原判。

四、學(xué)習(xí)心得及律師建議

   本案對于《保險(xiǎn)法》第16條“如實(shí)告知義務(wù)”條款的理解與適用有著清晰的指導(dǎo)意義。關(guān)于投保人是否履行了如實(shí)告知義務(wù)實(shí)踐中存在多個(gè)層次判斷標(biāo)準(zhǔn)，如判斷投保人是否明知、界定詢問范圍概括性條款、投保人是否進(jìn)行了保前體檢以及保前體檢結(jié)果是否準(zhǔn)確、投保人自身的認(rèn)知水平等。而本案二審法院主要依據(jù)甲醫(yī)院醫(yī)患接待辦公室的回復(fù)內(nèi)容來判斷投保人是否存在明知的情況。

   雖然本案一二審都是判定保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，但一二審法院因?qū)υ摋l款的理解與適用上存在差異，從而導(dǎo)致了在審判時(shí)審查的重點(diǎn)及裁判觀點(diǎn)而存在差異。一審法院認(rèn)為，投保人經(jīng)歷了長達(dá)八日的住院治療，且CT檢查報(bào)告單已經(jīng)注明“擬前縱脂肪瘤”等的情況下稱未獲取相關(guān)報(bào)告、醫(yī)生未告知其病情，也并未對醫(yī)院提出漏診異議，不符合常理。投保人屬于明知相關(guān)事實(shí)，而因故意或重大過失沒有履行如實(shí)告知義務(wù)。因此，一審法院在認(rèn)定投保人存在故意或重大過失的未如實(shí)告知情況后，進(jìn)一步依據(jù)該條第二款、第三款的規(guī)定分析保險(xiǎn)公司是否在除斥期間內(nèi)行使了解除權(quán)，最終以保險(xiǎn)公司超過行使解除權(quán)的期限為由，判決保險(xiǎn)公司不能解除保險(xiǎn)合同，需要按合同約定承擔(dān)責(zé)任。

   一審判決后保險(xiǎn)公司提起上訴，二審法院在判斷投保人是否履行了如實(shí)告知義務(wù)時(shí)，以甲醫(yī)院醫(yī)患接待辦公室出具的報(bào)告為依據(jù)，認(rèn)為投保人龍某某對于甲醫(yī)院漏診的診斷結(jié)果并不知情。同年體檢報(bào)告均顯示未發(fā)現(xiàn)異常，雖然檢查報(bào)告單已經(jīng)注明“擬前縱脂肪瘤”，但不能要求投保人承擔(dān)無限告知義務(wù)，所以龍某某對于檢查報(bào)告單已經(jīng)注明“擬前縱脂肪瘤”的情況可能屬于重大疾病風(fēng)險(xiǎn)并不知情。再加上龍某某不是該領(lǐng)域?qū)I(yè)人士，在告知義務(wù)的進(jìn)一步分析上，需要獨(dú)立分析保險(xiǎn)人的詢問范圍及投保人的認(rèn)知及身份。不能苛責(zé)投保人對相關(guān)專業(yè)知識熟悉，投保人只需在保險(xiǎn)人問詢事項(xiàng)范圍內(nèi)如實(shí)告知即可?；诖?，二審法院認(rèn)為投保人不存在明知的情況，即被保險(xiǎn)人主觀上對患有相關(guān)疾病并不知曉，所以被保險(xiǎn)人不存在違反如實(shí)告知義務(wù)的問題，也就更無需討論保險(xiǎn)公司行使解除權(quán)的可抗辯期間問題。綜上，二審法院判定投保人不存在未如實(shí)告知的情況，不能適用保險(xiǎn)法第十六條的規(guī)定，保險(xiǎn)公司需根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

   結(jié)合上述案件的審判思路，筆者認(rèn)為，在處理此類“未履行如實(shí)告知義務(wù)”引發(fā)的類似糾紛時(shí)，當(dāng)被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后保險(xiǎn)公司以投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)為由主張解除保險(xiǎn)合同拒賠的，被拒賠方首要任務(wù)應(yīng)是去醫(yī)院對出險(xiǎn)后的病癥進(jìn)行核實(shí)，確認(rèn)投保后的病癥與投保前的體檢和告知的情形是否有關(guān)聯(lián)關(guān)系，如果出險(xiǎn)后的病癥屬于新發(fā)疾病情況，則可以主張自己不存在明知而故意或重大過失不告知的情形，保險(xiǎn)公司不能依據(jù)保險(xiǎn)法第十六條主張解除保險(xiǎn)合同而拒賠。除此之外，作為一般的投保人/被保險(xiǎn)人，限于自身專業(yè)背景、相關(guān)醫(yī)學(xué)知識了解匱乏等原因，保險(xiǎn)公司不應(yīng)對投保人苛責(zé)太高的告知義務(wù)，僅需對問詢事項(xiàng)范圍內(nèi)的內(nèi)容是否盡到如實(shí)告知義務(wù)進(jìn)步審核。適當(dāng)放寬認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合其投保時(shí)間、保險(xiǎn)事故發(fā)生節(jié)點(diǎn)、保險(xiǎn)事故發(fā)生的原因等因素，綜合全局判斷其在投保時(shí)投保人是否具有隱瞞的故意或存在重大過失。

   作為保險(xiǎn)公司，如果發(fā)現(xiàn)投保人出險(xiǎn)后的病癥與投保前的體檢和問詢內(nèi)容存在關(guān)聯(lián)，在查證投保人存在未如實(shí)告知的故意或重大過失情形時(shí)，應(yīng)在保險(xiǎn)法第十六條規(guī)定的可抗辯期間內(nèi)主張解除保險(xiǎn)合同，避免后續(xù)產(chǎn)生爭議在訴訟過程時(shí)處于被動局面。