隱瞞病情理賠被拒，如何認(rèn)定是故意還是重大過(guò)失
作 者： 所屬工作機(jī)構(gòu)： 摘 自：睿保網(wǎng)
中倫文德保險(xiǎn)研究院
來(lái)源:新疆日?qǐng)?bào)
基本案情
2015年6月28日，王某在保險(xiǎn)公司為11歲的女兒琳琳投保了“某終身壽險(xiǎn)”。次年8月，琳琳因上呼吸道感染、腦積水引流術(shù)后顱內(nèi)高壓先后入院治療4次并進(jìn)行了手術(shù)。2016年9月22日，王某向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，要求保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同，對(duì)女兒住院期間的醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)共37706.26元進(jìn)行理賠。而保險(xiǎn)公司卻以“投保人不如實(shí)履行告知被保險(xiǎn)人投保前存在疾病病史的義務(wù)”為由，要求解除保險(xiǎn)合同并不予退還保險(xiǎn)費(fèi)，并向王某送達(dá)了拒賠通知書。為此，王某將保險(xiǎn)公司起訴至庫(kù)爾勒鐵路運(yùn)輸人民法院，要求其支付保險(xiǎn)金。
經(jīng)法庭審理查明：早在2006年初，半歲左右的琳琳因意外從電動(dòng)車跌落，導(dǎo)致頭顱外傷、腦積水入住醫(yī)院并進(jìn)行了手術(shù)；后因琳琳反復(fù)出現(xiàn)頭痛，2007年至2009年先后入院，被診斷患有腦積水并再次進(jìn)行了相關(guān)手術(shù)。
2015年，王某在為女兒琳琳購(gòu)買人身保險(xiǎn)時(shí)，在《人身保險(xiǎn)投保書》上對(duì)被保險(xiǎn)人琳琳的健康狀況詢問(wèn)事項(xiàng)中，對(duì)被保險(xiǎn)人“是否目前患有或過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)腦、神經(jīng)系統(tǒng)及精神方面疾病例如癲癇、腦膜炎、腦中風(fēng)、腦部手術(shù)史、腹部手術(shù)史等問(wèn)題”一欄回答為“否”，故意隱瞞了女兒琳琳患病并入院治療的真實(shí)情況。隨后雙方簽訂了保險(xiǎn)合同，王某按期繳納了保費(fèi)。
法官說(shuō)法
“根據(jù)《保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定，投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任?！睅?kù)爾勒鐵路運(yùn)輸人民法院主審法官王勇說(shuō)，王某在為女兒簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，故意隱瞞了被投保人曾經(jīng)因頭顱外傷、腦積水手術(shù)治療的事實(shí)，未履行如實(shí)告知義務(wù)。所以法院駁回了王某的訴訟請(qǐng)求，王某提出上訴。
二審審理過(guò)程中，王某稱其在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，已向保險(xiǎn)公司如實(shí)告知了女兒琳琳的病史，是保險(xiǎn)公司銷售人員疏于核查，且銷售人員并未詳細(xì)向其告知拒賠條款具體內(nèi)容，但王某未能提供相關(guān)證據(jù)證明。經(jīng)過(guò)二審法院主持調(diào)解，雙方一致同意，由保險(xiǎn)公司將保險(xiǎn)費(fèi)8000元退還王某。
王勇說(shuō)，投保人在購(gòu)買相關(guān)保險(xiǎn)前，要如實(shí)向保險(xiǎn)公司告知被保險(xiǎn)人的相關(guān)病史，避免理賠時(shí)超出保險(xiǎn)范圍。保險(xiǎn)公司也應(yīng)當(dāng)規(guī)范保險(xiǎn)銷售流程，加強(qiáng)對(duì)銷售人員的培訓(xùn)，銷售前向投保人明確解釋免責(zé)條款的具體內(nèi)容，使投保人及被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)事故發(fā)生后是否能夠得到理賠有一個(gè)心理預(yù)期，避免雙方當(dāng)事人發(fā)生不必要的爭(zhēng)執(zhí)。
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